RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KRATON

KABUPATEN PEKALONGAN

Pas Foto
4x6 FORMULIR KREDENSIAL

A. IDENTITAS PEGAWAI
1. NIP/NO.BLUD :.....................................................................................
2. Nama Lengkap :.....................................................................................
3. Unit Kerja :.....................................................................................
4. TTL :.....................................................................................
5. Jenis Kelamin :.....................................................................................
6. Agama :.....................................................................................
7. Status Pegawai :.....................................................................................
8. Status Perkawinan :....................................................................................
9. Golongan Darah :....................................................................................
10.Alamat Tempat Tinggal :....................................................................................
.....................................................................................
11.Nomor Seri Karpeg :....................................................................................
12.Nomor Kartu ASKES :....................................................................................
13.Nomor Kartu TASPEN :....................................................................................
14.Nomor KARIS/KARSU:...................................................................................
15.Nomor Identitas (KTP) :...................................................................................
16.Nomor STR/SIP/SIB :...................................................................................

B. RIWAYAT KEPANGKATAN

No. Golongan Reguler/ TMT Pangkat SK

Ruang Pilihan Yang Nomor SK Tanggal SK
Menetapkan

C. RIWAYAT PEKERJAAN
 SP
No. Unit Kerja Nama Jabatan Yang
Nomor SP Tanggal SP
Menetapkan

D. RIWAYAT PENDIDIKAN
(berhubungan dengan profesi)

NO. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. TINGKAT PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI PENDIDIKAN
ALAMAT DAN NO.TELP
NAMA REKTOR/DIREKTUR
NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

2. TINGKAT PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI PENDIDIKAN
ALAMAT DAN NO.TELP
NAMA REKTOR/DIREKTUR
NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

NO. RIWAYAT PENDIDIKAN

3. TINGKAT PENDIDIKAN
BIDANG STUDI
INSTITUSI PENDIDIKAN
ALAMAT DAN NO.TELP
NAMA REKTOR/DIREKTUR
NO. IJAZAH
TANGGAL IJAZAH

E. RIWAYAT PELATIHAN
No. PELATIHAN

1. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL SERTIFIKAT

2. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL SERTIFIKAT

3. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL SERTIFIKAT

4. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL SERTIFIKAT

5. JUDUL PELATIHAN
TEMPAT PELATIHAN
PENYELENGGARA
LAMA PELATIHAN (JAM)
NOMOR DAN TGL SERTIFIKAT