SURAT KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

KABUPATEN ACEH BARAT DAYA
Nomor : //RSUTP/SK/../2015

TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr.

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU PEUKAN

Menimbang: a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit agar diterbitkan
Surat Keputusan Penugasan Klinis an. Dr. .. sebagai
staf medis Rumah Sakit sebagaimana surat Nomor : .
tanggal perihal : Permohonan surat penugasan klinis
dan Rincian Kewenangan Klinis Dokter Umum;

b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut diatas perlu ditetapkan

melalui Surat Keputusan Direktur Utama Rumah Sakit;

Mengingat: a. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 tentang

Kesehatan;

b. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit

c. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/

MENKES/PER/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM TEUNGKU

PEUKAN NOMOR Nomor : //RSUTP/SK/../2015 TENTANG
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. .

Pertama : Memberikan Penugasan Klinis pada dr. .... sesuai dengan

Rincian Kewenangan Klinis tersebut..

Kedua : Memberikan Rincian Kewenangan Klinis kepada dr.

 sebagai dokter Rumah Sakit Umum Teungku Peukan dengan Rincian
Kewenangan Klinis terlampir dan menjadi kesatuan dalam Surat Keputusan
ini.

Ketiga : Keputusan ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditetapkannya, dan

apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka
akan diadakan perbaikan & perubahan seperlunya.

DITETAPKAN : DI SUSOH PADA

TANGGAL : .
Direktur RSU Teungku Peukan
Kabupaten Aceh Barat Daya

L
a
m .
NIP. p
i
r
RINCIAN KEWENANGAN
a KLINIS
n
Rincian Kewenangan Klinis diberikan ke pada dokter dalam menjalankan prosedur/tindakan
medis dan diberikan dalam rangka peningkatanS kualitas pelayanan dan keselamatan pasien
agar supaya dokter bersikap, bertindak dan Kberperilaku secara bertanggung jawab dan
mentaati semua disiplin dan etika kedokteran serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan
masyarakat. D
i
Rincian Kewenangan Klinisini diberikan kepada: r
e
Nama :
k
Kualifikasi : t
u
Kewenangan yang diberikan termasuk r inti pelayanan yaitu melakukan diagnosis,
pemeriksaan penunjang, dan terapi serta konsultasi medis dalam penanganan penyakit dalam
bidang spesialisasinya dengan rincian untuk prosedur/tindakan
R medis sebagai berikut:
S
U DISETUJUI

NO JENIS PELAYANAN DENGAN KETERANGAN

T
SUPERVISI
e MANDIRI
A Penyakit atau masalah kesehatan yang u
sederhana, tampa penyulit, resiko pasien n
rendah, status fisik ASA 1 dan 2 g
- Resusitasi Jantung Paru Dasar
k
u

P
e
u
 - Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Tindakan Intubasi endotrakeal (oral dan
Nasal)
- Tindakan Anestesi Umum, inhalasi dan
Intravena
- Anestesia bedah digestif
- Anestesia bedah urologi
- Anestesia bedah Ortopedi
- Anestesia bedah Kebidanan/ ginekologi
- Anestesia bedah THT
- Anestesia bedah mata
- Anestesia bedah gigi dan mulut
- Anestesia pediatrik umur > 1 tahun
- Anestesia untuk prosedur diagnostik
endoskopi, MRI, CT Scan
- Blok subaraknoid dengan/ tampa kateter
- Blok epidural lumbal thorakal dengan /
tampa kateter.
- Blok kombinasi spinal epidural
- Blok kaudal dengan atau tampa kateter
- Pengangulangan nyari pasca bedah
B Penyakit / masalah kesehatan / prosedur
yang komplek namu tidak ada penyakit
primer penyerta yang mengancam nyawa
( status fisisk ASA 1 dan 2)
- Anestesia bedah syaraf
- Anesthesia bedah non jantung dengan
kelainan jantung
- Anestesia dengan tehnik khusus (misalnya
teknik hipotensi)
- Anestesia pediatrik umur < 1 tahun
- Anestesia intra vena total
- Blok saraf perifer ekstremitas atas (Blok
pleksus brakhialis dan cabang-cabangnnya
- Blok saraf perifer untuk batang tubuh (misal
blok paravetebral, blok ilioinguinal, blok
iliohipogastrik, blok transversus,
abdominalplane, blok rektus abdominalis)
- Blok saraf wajah dan kepala (misal blok
scalp blok saraf tepi cabang Ganglion
Gasseri)
- Blok servikal supervisial
- Blok mata (misal periorbital, retroorbital,
subtenon)
- Blok intravena
- Perioperatif medicine pada pasien dengan
 comorbid, coexiting disease dan pada pasien
dengan penyakit kritis
- Intubasi dengan pipa double lumen
(Endobronchial Intubation)
- Dificult airway management baik dengan
menggunakan ETT, berbagai tipe LMA,
videolaringoskopi, bronkoskopi, percutaneus
dilatation tracheostomi, retrograde
intubation, fibreoptik intubation,
cricrothyrotomi dan penguasaan airway
devices yang lain.
- Pemasangan kateter vena sentral (CVC)
- Menetukan indikasi pasien masuk ICU
- Melakukan pengelolaan dasar awal pasien
masuk ICU
C Penyakit/masalah kesehatan/ prosedur
yang komplek dan potensial mengancam
nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
- Tindakan anestesia umum elektif dan darurat
pada pasien ASA 3
- Resusitasi Jantung Paru Lanjut
- Penanggulangan awal gagal nafas
- Penanggulangan awal gagal sirkulasi
- Penanggulangan awal gagal ginjal
- Penanggulangan awal gagal metabolik asam
basa
- Penanggulangan awal gagal otak
- Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
- Pemasangan monitor invasif (tekanan vena
sentran dan tekanan arteri)
- Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
- Penggunaan bronkoskop (bronchial toilet)
- Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
- Anestesi regional blok ektremitas bawah
- Anestesia epidural thorakal
- Panggulangan nyari akut pasca bedah
(tehnik intravena, teknik epidural)
- Anestesia bedah thorak (bedah paru, tumor
mediastinum, ventilasi satu paru, trauma
thorak, miasthenia gravis, sindrom vena cava
superior)

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan
medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat
lain yang memiliki kewenangan tersebut

Direktur RSU Teungku Peukan

Kabupaten Aceh Barat Daya

NIP.