Laporan Kegiatan Manajemen

Oleh : MR
Disampaikan kepada : Top Manjemen
.., . Maret 20

Hal Pelaporan :
1. Hasil Audit Internal
2. Umpan Balik Pelanggan:
- Survey Kepuasan Pelanggan
- Keluhan Pelanggan
3. Kinerja Proses dan Kesesuaian Produk:
- Pencapaian Sasaran Mutu
- Pemantauan Produk (Pelayanan KESEHATAN) yang Tidak Sesuai
4. Status Tindakan Koreksi dan Pencegahan
5. Perubahan yang dapat Mempengaruhi Sistem

Pertama
AUDIT INTERNAL

Telah dilaksanakan kegiatan Audit Internal tahun .. sbb:

- Rencana Pelaksanaan Audit pada Bulan Maret 20 hingga Bulan Oktober 20
- Realisasi Pelaksanaan Audit, pada Bulan Maret 20 hingga Bulan Juli 20
- Pelaksana Auditor adalah staff yang ditunjuk dengan sebagai Lead Auditor
- Area yang dilakukan Audit adalah :
Poli umum, Poli anak, poli gigi, Poli KIA, PONED, Poli KRR, UGD, Rawat Inap, Laboratorium,
Poli Gizi, P2P, Haji, Rekam Medis, TU, Kesling, ambulance, laundry, farmasi,Unit Pemberdayaan
Kesehatan.
- Jumlah temuan audit adalah 33 temuan, yang terdiri dari :
9 Ketidak Sesuaian, dan
24 Saran Perbaikan
Dari 33 temuan tersaebut diatas, 30 temuan sudah diselesaikan hingga tahap verifikasi (closed
oud), dan 3 temuan belum bisa diselesaikan.
3 Temuan yang belum bisa diselesaikan tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tidak dilakukan dokumentasi Sasaran Mutu pada setiap bulannya. (Temuan pada sebagian
besar Sub Unit yang ada)
2. Tugas dan wewenang dokter terhadap pasien yang berobat, dilakukan oleh perawat tanpa ada
pelimpahan wewenang dari dokter kepada perawat, ketika dokter berhalangan hadir (Temuan
pada Sub unit Umum, Poli Gigi, Poli MTBS)
3. Pada Pasien yang sama, Rekam Medis Rawat Inap dan Rawat Jalannya dibedakan dengan
nomor Register pasien yang berbeda juga. Hal ini menyebabkan sulitnya melihat riwayat
perawatan.
Dari ketiga temuan tersebut, masih diperdebatkan mengenai perlunya dilakukan perubahan
dokumen-penambahan dokumen JDS ataukah dengan pembuatan surat pelimpahan wewenang.
Mengingat adanya batasan kompetensi antara dokter dengan perawat.

Kedua:
1. HASIL SURVEY KEPUASAN PELANGGAN

1
Hasil Survey kepuasan pelanggan pkm tahun 20, adalah sebagaimana Hasil Survey IKM
Puskesmas .. Tahun 20.. Dokumen tersimpan di Unit TU

2. KELUHAN PELANGGAN:

Selama Tahun 20., dilaporkan keluhan/pengaduan pelanggan, adalah 3 Senang dan 7 tidak senang,
dengan perincian sebagai berikut :
No Pengaduan Solusi/Tindak lanjut
1 Perlu ada pebaikan : Koordinasi dg pet kesling ttg WC yg
- 1 jendela barat rusak parah mampet dan tlh menugaskan petugas
- 2 WC kurang lancar atau buntu kebersihan utk mengambil kotoran yg
menyumbat. Usulan perbaikan telah di
konsultasikan dengan kepala
Puskesmas. Telah menghubungi pihak
komplain melalui SMS untuk
menyampaikan terima kasih atas kritik
dan sarannya dan telah dibalas SMS,
pelanggan mengucapkan
terima kasih semoga terus menjadi
baik
2 - Kamar mandi kotor dan bocor tidak dapat diisi Sudah dikonfirmasikan dan tindak
- Jendela sebelah barat sulit ditutup karena daun lanjut
jendelannya rusak
3 - Pegawai apotek ngerumpi dan antrian tidak teratur Sudah kami panggil bagian obat dan
yang datang pertama diakhirkan sedangkan yang dirapatkan
datang akhir didahulukan Petugas yang bersangkutan berupa ya
- Tidak tepat waktu melakukan perbaikan diri
4 Pelayanan poli gigi sering kosong atau terlambat Sudah ditindak lanjuti. Petugas di poli
gigi, saling koordinasi mengenai
pelayanan
5 Pasien datang tanggal . jam 08.00 WIB, dr. klarifikasi ke pengurus
datang masuk UGD menunggu lebih kurang 30 pondok dengan bidan desa
menit .Dilakukan tindakan tensi, infus tapi tidak
diperiksa dokter (Dokter bermain HP) dr.Perempuan
Tidak ada kemajuan selama opname (1 hari)
Perawat jika ditanya tidak memberikan respon yang
baik Keluhan pasien (perempuan pagi) panas, diare
dan muntah
6 Perawat piket sore kurang ramah kalau masuk Sudah dikonfirmasi oleh Pak lewat
keluar kamar tanpa permisi telepon kepada petugas ybs
7 Saran agar dokter dan perawatnya yang cantik Sudah dikonfirmasikan

Ketiga:
1. HASIL PENCAPAIAN SASARAN MUTU
Hasil Pencapaian Sasaran Mutu hingga Desember 20, adalah sebagai berikut :

No SUB SASARAN TARGET ANGKA PJ SARAN TINDAK LANJUT YANG DIAMBIL

2
 UNIT MUTU KUANTI PENCAP
TATIF AIAN
1 Poli Pelayanan Maks. 5 3.7 menit Terca Tetap melaksanakan prosedur pemeriksaan dan
Umum pemeriksaan menit/ pai terapi serta penjelasan kepada pasien walaupun
dan pasien dibatasi oleh waktu DAN TIDAK
pengobatan DIMUNCULKAN PADA SASARAN MUTU
20
2 Poli Pengisian 80% terisi 100 % Tercap Tetap melakukan pengisian form MTBS sesuai
Anak form MTBS lengkap ai dengan prosedur dan bekerjasama dengan
balita petugas lain dalam membantu pengisian form
MTBS. DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
3 Poli Mempertaha 80% dari 87.8% Tercap Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
Gigi nkan gigi seluruh ai pelanggan DAN TIDAK DIMUNCULKAN
tetap agar kasus PADA SASARAN MUTU 20
tidak dicabut. caries.
4 Poli Pemahaman 100% dari 100% Tercap Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
KIA klien atas semua ai pelanggan DAN TIDAK DIMUNCULKAN
penjelasan kunjunga PADA SASARAN MUTU 20
petugas. n
5 UGD Pemasangan 75% 94.38% Terca Pelayanan dan tindakan tetap mengutamakan
infus dengan kasus pai pada kepuasan pelanggan DAN TIDAK
1x masuk infuse. DIMUNCULKAN PADA SASARAN MUTU
20
6 Rawat Pasien terpe- 100% 100% Tercap Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
Inap nuhi kebutuh pasien ai pelanggan DAN TIDAK DIMUNCULKAN
an cairan in rawat PADA SASARAN MUTU 20.
fus nya se inap
suai advis dengan
dokter. infus
7 PONED Kepatuhan 100% 100% Terca Petugas harus tetap harus sesuai dengan SOP
petugas lengkap pai dalam menjalankan tugasnya dan Pelayanan
dalam tetap mengutamakan pada kepuasan pelanggan
pengisian DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
Partograp SASARAN MUTU 20
8 Poli Penanganan 100% 100% Tercap Petugas harus tetap harus sesuai dengan SOP
DDTK kasus tertangani tertangani ai dalam menjalankan tugasnya dan Pelayanan
penyimpanga tetap mengutamakan pada kepuasan pelanggan
n tumbuh DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
kembang di SASARAN MUTU 20
wilayah
PKM
Ngempit.
9 Poli Pelayanan 60% 100 % Terca Tetap koordinasi dengan poli umum untuk
KRR konseling tertangani tertangani pai merujuk semua pasien usia remaja ke poli KRR.
remaja yang DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
dirujuk dari SASARAN MUTU 2012
BP Umum
10 Laborat Kecepatan 60 menit 16,75 Terca 1. Pelayanan tetap mengutamakan pada
orium penyelesaian persampel menit pai kepuasan pelanggan
pekerjaan sejak 2. Tetap menjaga akuarasi hasil pemeriksaan
sampel diterima DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
11 Kesling Sampah/lim 100% 100% Terca Tetap melakukan pembinaan kepada petugas
bah medis tertangani pai yang bersangkutan mengenai penanganan
3
 tertangani limbah DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
12 Poli Pelayanan 100% 100% Tarcap 1.Tetap koordinasi dengan petugas rawat inap
Gizi konsultasi ai untuk melakukan permintaan konsul gizi pada
gizi di rawat pasien dengan indikasi.
inap untuk 2.Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
kasus dengan pelanggan
indikasi. DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
SASARAN MUTU 20
13 Ambula Terlayaninya 100% 100 % Tercap Ambulan harus tetap siap jaga 24 jam
nce kasus rujuk ai DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
an pkm SASARAN MUTU 20
Ngempitoleh
ambulance
14 Laundry Kesesuaian 100% 100% Terca Petugas tatap pengecekan fisik secara sampling,
jumlah linen pai jumlah linen yang diterima dan dikeluarkan.
sebelum dan DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
sesudah di SASARAN MUTU 20
laundry
15 Apotek 1. Kecepatan 1. Maks 5 1. 3 menit Tercap 1.Petugas langsung mengerjakan kartu stock,
yan obat menit ai setelah mengeluarkan atau memasukkan obat.
racikan 2.Pelayanan tetap mengutamakan pada kepuasan
2. Kecepatan 2. Maks 2 2. 1,5 pelanggan
yan obat menit menit DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
non SASARAN MUTU 20
racikan 3. 100%
3. Data akurat 3. 100 %
kartu stock
obat dg
fisik obat
16 Rekam 1. Waktu yan 1. Maks 5 1. 1,7 Terca 1. Mengupayakan status rekam medis yang
medis RM rawat menit menit pai sudah masuk tapi belum lengkap, harus
jalanpasien dilengkapi pada hari itu juga.
lama. 2. Tetap menjaga koordinasi dengan petugas
2. Pengeceka yang ada di pelayanan dalam pengembalian
n kelengka 2. 100% status rekam medis pasca pelayanan.
pan pengi 2. 100% DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
sian RM SASARAN MUTU 20
rawat inap
17 P2P 1. Pemeriksaa 1. 585 1. 621 Tercap -
n jentik rumah rumah ai TIDAK DIMUNCULKAN PADA SASARAN
berkala per perbula MUTU 20
oleh kader bulan n
jumantik.
2. Jumlah 2. 0 pasien
pasien TB 2. 0 pasien
yang DO.
18 Sanitasi ODF desa 100% 66.89% Belum Melakukan kontrol proses pembangunan septic
Klampisrejo rumah tercap tank komunal hingga selesai ntuk kemudian bisa
memiliki ai segera terealisasi penggunaannya. DAN TIDAK
akses DIMUNCULKAN PADA SASARAN MUTU
jamban 20
19 Kesehat Pelacakan 100% 60% Belum -
an Haji jamaah haji tercap DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA

4
 setelah ai SASARAN MUTU 20
pulang
20 Imunisa UCI desa 100% 100% terca Tetap menjaga pencapaian UCI desa di wilayah
si pai kerja Puskesmas . DAN TIDAK
DIMUNCULKAN PADA SASARAN MUTU
20
21 KIA 1. Cakupan 1. 100% 1. 100,9% Terca 1. Entri data pada software harus tetap
K1 2. 95% 2. 89.1% pai rutin, dalam rangka pemantauan pencapaian
2. Cakupan 3. <10% 3. 1,5% K1/K4 dan memaksimalkan pemberdayaan
K4 kader asuh. DAN TIDAK DIMUNCULKAN
3. DO K4 PADA SASARAN MUTU 20..
22 Kesehat 1. Jumlah ka 1. 100% 1. 100% Tercap 1.Koordinasi dengan bidan desa untuk
an Indra sus katarak ai melakukan kunjungan rumah bagi pasien
yg dirujuk 2. 99% 2. 80% katarak yang belum dirujuk.
2. Penemuan jumlah dari jml Belum 2.Koordinasi dengan bidan desa untuk
kasus indra pendu pendud terca melaporkan ke petugas kesehatan indra atau
di pkm mll Duk uk pai merujuk ke PKM bila ada kasus baru.
pemeriksaa 3. 4% 3. 2,95 dr 3.Membuat buku register untuk semua bidan
n refraksi jumlah jml belum desa khusus kasus mata.
3. Penemuan pendud pedduk tercap DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
kasus pe uk 4. 0,08% ai SASARAN MUTU 20
nyakitmata 4. 0,1% dr
di pkm dari jumlah belum
4. Penemuan jumlah pendud
kasus buta
tercap
pendu uk
katarak pd Duk
ai
usia>45 th
23 Kesehat 1. Jml kasus 1. 15\% 1. 6,81% Belum 1. Koordinasi dengan BP umum, UGD, bidan
an Jiwa kesehatan dari dari terca desa serta kelompok Usila mengenai batasan
jiwa yg jumlah kasus pai kasus jiwa.
ditangani pasien RJ 2. Membuat buku register khusus kasus
di Pkm. Rawat kesehatan jiwa untuk PKM induk, Pustu
2. Frekwensi Jalan. maupun polindes.
penyuluha 2. 4x/thn belum 3. Menyusun perencanaan penyuluhan kasus
n 2. 2x/thn tercap kesehatan mental.
kesehatan DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
ai
mental SASARAN MUTU 20
24 Usila 1. Cakupan 1. 70% 1. 84,06% Terca 1. Supervisi kegiatan posyandu usila dan
yan Usila pai pembinaannya.
2. Frekuensi 2. >10 2. >10 2. Sosialisasi dan koordinasi program usila
kegiatan kali/ kali/des Terca dengan bidan desa saat rapat bidan/staf.
Posyandu desa/bln a/bulan pai DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
usila aktif SASARAN MUTU 20
3. Pembinaan 3. 100% 3. 51,85% Belum
kel Usila (27x/tah terca
sesuai un) Pai
standar
25 Pember Mengadakan 4x/tahun 1x/tahun Belum Mengaktifkan kembali kegiatan desa siaga DAN
daya kegiatn inter terca TIDAK DIMUNCULKAN PADA SASARAN
an vensi utk pai MUTU 20
kesehata desa siaga
n min 4x/tahun
26 Keuang Kesesuaian 100% 100% Terca 1. Pembuatan ceklis pengecekan kesesuaian
an sisa stok fisik Pai perminggu.
karcis Pustu 2. Pengecekan secara langsung fisik karcis oleh
5
 dg saldo PKM tiap minggu.
akhir Lapo DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
ran Realisasi SASARAN MUTU 20
penerimaan
dan persedi
aan benda.
27 Umum Kesesuaian 100% 100% Terca Menggandakan surat masuk dengan cara
fisik arsip pai fotocopy bila ada permintaan.
surat dengan DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
agenda surat SASARAN MUTU 20
masuk.
28 Kepega Kegiatan alih 4x/tahun 0/tahun Belum 1. Mengagendakan kegiatan pelatihan petugas
waian pengetahuan terca dalam meningkatkan kompetensinya.
tenaga pai DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
kesehatan SASARAN MUTU 20
utk menun
jang kompe
tensi nya
29 Perleng Peningkatan Minimal 100 % Terca Tetap membuat penjadwalan kalibrasi untuk
kapan jml alat meningka terkalibra pai tahun 2012.
kesehatan yg t 10% si pada DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
dikalibrasi 2011 SASARAN MUTU 20
tiap tahunnya
30 Perenca Waktu Akhir Pembuata tercap -
naan penyelesaian januari n PTP ai DAN TIDAK DIMUNCULKAN PADA
pembuatan tiap tahun 2012 pada SASARAN MUTU 20
PTP 21 Jan
2012

Baik Sasaran mutu yang telah tercapai maupun belum tercapai targetnya (10 Sasaran Mutu), akan
dilakukan evaluasi menyeluruh mengenai perioritas sasaran mutu mana yang akan di targetkan pada tahun
2012. Dan pada sasaran mutu yang tidak tercapai targetnya (10 Sasaran Mutu) tidak dilakukan tindakan
perbaikan sebagaimana mekanisme Penetapan tindakan perbaikan pada formulir Permintaan Tindakan
Perbaikan.

2. PEMANTAUAN PRODUK (PELAYANAN KESEHATAN) YANG TIDAK SESUAI

Tahun 2011, kegiatan pemantauan produk yang tidak sesuai, dilakukan bersamaan dengan
kegiatan evaluasi pencapaian Sasaran Mutu bulanan.

Keempat:
HASIL STATUS TINDAKAN KOREKSI DAN PENCEGAHAN

Beberapa petugas menyampaikan, bahwa pernah ditemuakan pelaksanaaan pelayanan yang tidak sesuai,
seperti :
- Tindakan di UGD oleh perawat terhadap pasien didak menguunakan hands cone
- kendaraan bermotor diparkir pada bukan tempat parkir
- masih ditemukan tidak dilakukan pemisahan sampah medis-sampah non medis pada tempatnya.
namun petugas penemu ketidak sesuaian tidak melaporkan ke MR sebagai ketidak sesuaian. Sehingga
pemantauan ketidak sesuaian yang terekam adalah pemantauan yang ada di pelaksanaan AUDIT
INTERNAL 2011
6
Kelima:
PERUBAHAN2 YANG DAPAT MEMPENGARUHI SISTEM MANAJEMEN MUTU
Tidak ada

Saran dan Masukan :

1. Perlu ada penyelesaian pada hasil AI 2011 yang belum terselesaikan.
2. Mengenai sasaran mutu, perlu diangkat kembali atau disusun kembali beberapa sasaran mutu saja
yang merupakan perioritas, dan atau yang berdampak langsung pada masyarakat tentang kualitas
pelayanan di Pkm.