PEMERINTAH KOTA DENPASAR

DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
JALAN PULAU MOYO NO 63A PEDUNGAN
NO TELP. (0361) 722475
Email : puskesmasivdensel@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA PUKESMAS IV DENPASAR SELATAN
NOMOR : 442/ 329/ Pusk.IV.DS

TENTANG
FORMULARIUM OBAT PELAYANAN KESEHATAN DASAR
PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN
KOTA DENPASAR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan dasar

di Fasilitas Kesehatan milik pemerintah daerah (puskesmas)
sehingga perlu dijamin aksesibilitas obat yang aman, berkhasiat,
bermutu dan terjangkau dalam jenis dan jumlah yang cukup;
b. bahwa dalam rangka mendukung pelaksanaan Jaminan Kesehatan
Nasional (JKN) di Puskesmas IV Denpasar Selatan perlu di susun
daftar obat dalam bentuk Formularium puskesmas;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a, huruf b, perlu ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas IV
Denpasar Selatan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar
(PKD) di Puskesmas IV Denpasar Selatan;

Mengingat : 1. UndangUndang Nomor 40 Tahun 2004 tentang Sistem Jaminan

Sosial Nasional ( Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004
Nomor 150, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4456);
2. UndangUndang Nomor 35 Tahun 2009 tentang Narkotika (
Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 143,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5062);
3. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);;
4. Undang-Undang Nomor 24 Tahun 2011 tentang Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik
 -2-

Indonesia Nomor 5256);

Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 255);
5. Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan Atas
Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan
Kesehatan Nasional (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2013 Nomor 255)
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/SK/III/2006
tentang Kebijakan Obat Nasional
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/068/I/2010
tentang Kewajiban Menggunakan Obat Generik Di Fasilitas
Pelayanan Kesehatan Pemerintah;
8. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 89/Menkes/SK/II/2013 tentang
Formularium Program Jaminan Kesehatan Masyarakat;
9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/VIII/2013
tentang Formularium Nasional;
10. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
159/Menkes/SK/V/2014 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 328/Menkes/SK/IX/2013 tentang Formularium
Nasional;
11. Peraturan Pemerintah Nomor 51 tahun 2009 tentang Pekerjaan
Kefarmasian
12. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 2052/Menkes/perX/2011
tentang ijin Praktik dan Pelaksanaan Praktik Kedokteran
13. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor 440/3542/Dikes tentang
Kebutuhan Obat di luar Formularium Nasional
14. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 17 tahun 2013 tentang
penyelenggaraan Praktik Perawat
15. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1464/Menkes/Per/X/2010
tentang Ijin dan penyelenggaraan praktik Bidan

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN

TENTANG FORMULARIUM OBAT PUSKESMAS
 -3-

Kesatu : Menetapkan Tim Penyusunan Formularium Obat Puskesmas IV

Denpasar Selatan sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan
bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini;

Kedua Menetapkan Formularium Obat Pelayanan Kesehatan Dasar di

Puskesmas IV Denpasar Selatan sebagaimana dimaksud dalam diktum
Kesatu merupakan daftar obat terpilih yang dibutuhkan dalam pelayanan
kesehatan sebagai acuan bagi penyediaan obat serta pelayanan kesehatan
termasuk pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) di Puskesmas
IV Denpasar Selatan.

Kedua Dalam hal obat yang di butuhkan tidak tercantum dalam Formularium
Puskesmas IV Denpasar Selatan maka dapat digunakan obat lain secara
terbatas berdasarkan persetujuan Kepala Puskesmas IV Denpasar
Selatan.

Ketiga : Obat obatan yang diadakan sesuai diktum ketiga agar dimanfaatkan
oleh unit pelaksana teknis Puskesmas dalam pelayanan sesuai ketentuan
yang berlaku.

Keempat : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan/
perubahan sebagaiman mestinya.

Ditetapkan di : Denpasar
pada tanggal : 7 Mei 2016
KEPALA PUSKESMAS IV DENPASAR
SELATAN

dr. A.A.A. DEWI ANJANI

PEMBINA TK. I
NIP. 196704201997032003

Tembusan : disampaikan Kepada Yth

1. Kepala Dinas Kesehatan Kota Denpasar
2. Arsip
 -4-

LAMPIRAN 1
KEPUTUSAN KEPALA
PUSKESMAS IV DENPASAR
SELATAN
NOMOR 442/ 329/ Pusk.IV.DS
TENTANG TIM PENYUSUNAN
FORMULARIUM PUSKESMAS

TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM OBAT

PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN

Penanggung jawab : Kepala Puskesmas

Ketua : drg. Made Saraswati Rahayu

Anggota :

1. dr. I Gusti Ngurah Purnama Putra

2. dr. Ni Putu Ari Widayani

3. dr. Kadek Wirawan

4. dr. Made Mujihariati

5. drg. Oka Putri Yuliana

6. drg. Manis Surya Antari

7. dr. Indriyanthi

8. Luh Suarniati

9. Ns. Sagung Mirah L

10. dr. Made Juliamini

11. Ni Made Nariyuni, S.Si,.Apt

KEPALA PUSKESMAS IV DENPASAR SELATAN

dr. A.A.A. DEWI ANJANI

PEMBINA TK. I
NIP. 196704201997032003
-5-