No.

USULAN KEGIATAN
PROGRAM LEGISLATIF

ANGGARAN TAHUN : 2016

PENANGGUNG JAWAB : DEKAN FK UNS
UNIT KERJA / FAKULTAS : PROGRAM STUDI/ KEDOKTERAN

1. PROGRAM : Pilih dan ambil dari "P" yang sesuai dan

ada dalam Renstra Bisnis FK UNS 2015-
2019
Contoh :
P1.5 Pengembangan dan Pembinaan Kemahasiswaan dan
Hubungan Alumni yang Sinergis
2. KEGIATAN : K17.6 PROGRAM LEGISLATIF
Penyelenggaraan kegiatan keorganisasian nasional dan
internasional

3. IKU ( Indikator Kinerja Umum ) : Isi IKU yang sesuai Renstra FK UNS ( tertera
pada rumpun)
Contoh :
Indeks Kepuasan Pengguna = 3,07

4. IKK ( Indikator Kinerja Kegiatan )
: Pilih dan ambil IKK yang sesuai dan ada dalam
Renstra Bisnis FK UNS 2016
Contoh :
Keterlibatan mahasiswa dalam program lifeskill
nasional = 10

5. LATAR BELAKANG / PERMASALAHAN:

- Jelaskan argumentasi tentang mengapa usulan Komponen Input ini
adalah pilihan tepat untuk menyelesaikan permasalahan
- Jelaskan keterkaitan antara program Renstra dan Kegiatan
- Jelaskan keterkaitan antara kegiatan dengan IKU dan IKK
- Jelaskan bagaimana kegiatan yang direncanakan dapat menyelesaikan
masalah

6. RASIONALISASI:
- Jelaskan keterkaitan/ akibat logis antara kegiatan yang dilaksanakan dengan
KPI/ IKK yang akan dicapai
(Jika ........ Maka ......../ dengan ........... Maka ...................)
7. TUJUAN:
- Uraikan tujuan yang ingin dicapai oleh kegiatan ini
- Sebutkan Output/Outcomes yang dikehendaki

8. MEKANISME & RANCANGAN :

- Jelaskan rincian, tahapan dan langkah-langkah kegiatan yang akan
dilaksanakan untuk menghasilkan output
- Fokuskan pada pencapaian indikator kinerja terkait.
Contoh :
 1. Memetakan kebutuhan dan unit-unit yang diperlukan dalam acara
2. Membentuk kepanitiaan
3. Pelaksanaan kegiatan
4. Monitoring dan evaluasi hasil kegiatan

9. JADWAL PELAKSANAAN :
- Tentukan rincian jadwal yang realistik untuk pelaksanaan tiap kegiatan
(mengacu pada mekanisme dan rancangan)
Tahun 2016 (Bulan)
Komponen Input
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Sub Komp. Input 1
Sub Komp. Input n
Contoh :
Tahun 2016 (Bulan)
Komponen Input
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

1. Memetakan kebutuhan V
2. Membentuk kepanitiaan V
3. Pelaksanaan kegiatan V
4. Monitoring dan evaluasi V
Rapat Koordinasi Keuangan ini dilaksaanakan pada:
Hari/tanggal : Sabtu / 9 April 2016
Waktu :
Tempat :

10. INDIKATOR KERJA :

- Indikator Kinerja dimaksudkan sebagai alat ukur pencapaian tujuan
- Sebutkan target langsung dari setiap kegiatan pada akhir tahun
- Sajikan baik Indikator Kinerja Utama, Indikator Kinerja Kegiatan

Akhir Tahun
Kondisi 2015 Akhir Tahun 2016
Indikator
Akhir 2014 Targe Capaia Capaia
t n Target n
Indikator 1
Indikator n

Contoh :
IndikatorKondisi Akhir Tahun 2015 Akhir Tahun 2016
Akhir 2014 Target Capaian Target Capaian
Kinerja 3,0
3,0 3,0 3,07
Utama (Skala 1 - 4)
Kinerja 10
10 10 10
Kegiatan (Kegiatan)
11. KEBERLANJUTAN :
- Jelaskan bagaimana kegiatan ini dapat terus berlanjut setelah investasi selesai
- Implikasi finansial, alokasi Sumber daya dan komitmen manajemen perlu dibahas
12. Penaggungjawab :
Ketua :
Sekretaris :jNurul Istiqomah
Bendahara : Ikhsan Hidayanto

Surakarta, .............. 2016

Penanggungjawab kegiatan Ormawa FK UNS

Annisa Camelia A
NIM. R0214016

Ketua DEMA FK UNS Ketua BEM FK UNS

Fadhilah Khairunnisa Abdurrahman Afa Haridhi

NIM. G0113042 NIM.G0013001

Wakil Dekan Bidang Umum dan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan
Keuangan FK UNS Alumni FK UNS

Dr Reviono, dr., SpP Dr. Paramasari Dirgahayu, Ph.D

NIP. 196510302003121001 NIP.19660421 199702 2 001

Contoh pengesahan untuk HMP

Penanggungjawab kegiatan
 Tahun:
Unit Kerja. : Fakultas Kedokteran
2016

Nama terang
NIM.

Ketua DEMA FK UNS Presiden BEM FK UNS

Fadhilah Khairunnisa Abdurrahman Afa Haridhi

NIM.G0113042 NIM. G0013001

Ketua Prodi

NIP.

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Umum dan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan
Keuangan dan Alumni

Dr Reviono, dr., SpP Dr. Paramasari Dirgahayu, Ph.D

NIP. 196510302003121001 NIP.19660421 199702 2 001
 Pilih dan ambil dari "P" yang sesuai dan ada dalam Renstra
Bisnis UNS 2015-2019
Program :
Contoh :P 1.5 Pengembangan dan Pembinaan Kemahasiswaan
dan Hubungan Alumni yang Sinergis
Pilih dan ambil dari "K" yang sesuai dan ada dalam Renstra
Kegiatan/ Bisnis FK UNS 2015-2019
Sub : Contoh: 17.10
Kegiatan Pengembangan lifeskill mahasiswa/ Kegiatan Mahasiswa
PSKed
Target
Kinerja
Input Fakultas 2016 100%
:
(Masukan)
Output Sebutkan Output/Outcomes yang dikehendaki 100%
:
(Keluaran) Contoh: Optimalisasi sistem pengajuan program kerja
Anggaran Belanja
Jumlah
Rincian Biaya Anggaran
Jenis Belanja (Rp)
Perhitunga Harga
Volume Frekuensi Sat.
n Satuan
1 2 3 4 5 6 *) 7 8 9**)
V
sat Vol Sat
ol
525112 (Belanja Barang) 200.000
Konsumsi 40 Bh 1 Kl 40 Bh 5000 200.000
525119 (Blnj. Jasa 50.000
Lainnya)
Peminjaman LCD 1 Bh 1 Kl 1 Bh 50.000 50.000
Jumlah Total 250.000
Lampiran

Penanggungjawab kegiatan Ormawa/UKM FK UNS

Annisa Camelia A
NIM. R0214016
Ketua DEMA FK UNS Presiden BEM FK UNS

Fadhilah Khairunnisa
Abdurrahman Afa Haridhi
NIM. G0113042
NIM.G0013001

Mengetahui,
Wakil Dekan Bidang Umum dan Keuangan Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan dan
Alumni

Dr Reviono, dr., SpP Dr. Paramasari Dirgahayu, Ph.D

NIP. 196510302003121001 NIP.19660421 199702 2 001