Desa Baru, 22 Februari 2017

Prihal : Permohonan Izin Belajar

a.n. ELFIA SIWITRA, S.Kep
NIP. 19750328 200604 2 008
Kepada Yth.
Bapak Bupati Pasaman Barat
Melalui
Kepala BKPSDM Kab. Pasaman Barat
Di
Simpang Empat

Dengan Hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : ELFIA SIWITRA, S.Kep

NIP : - 19750328 200604 2 008
Pangkat/ Golongan : - Penata Muda / III.A
Jabatan : Perawat Pelaksana Lanjutan
Pendidikan Terakhir/ Tahun : S1 Keperawatan /2013
Unit Kerja : UPTDK. Puskesmas Desa Baru
Alamat Unit Kerja : Desa Baru, Kecamatan Ranah Batahan Pasaman Barat

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar Program Studi Profesi Ners di Stikes Nan
Tongga Lubuk Alung kepada Bapak, setelah saya menyelesaikan Pendidikan Sarjana Keperawatan di
STIKes Amanah Padang, pada Kelas Non Reguler Tahun 2012/2013 dan dinyatakan LULUS

Sebagai bahan pertimbangan bagi Bapak, bersama ini saya lampirkan bahan- bahan sebagai
berikut :

1. Rekomendasi izin belajar

2. Surat Persetujuan/ Rekomendasi Mengikuti Pendidikan dari Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pasaman Barat
3. Surat Persetujuan/ Rekomendasi mengikuti pendidikan dari kepala UPTDK
Puskesmas Desa baru
4. Foto Copy Ijazah Terakhir
5. Surat keterangan lulus dari Stikes Nan Tongga
6. Akreditasi Perguruan Tinggi
7. Foto Copy Izin Pendirian Perguruan Tinggi
8. Surat Pernyataan
9. Jadwal Praktek Profesi Ners
10. Surat Pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin.

Demikianlah surat permohonan ini saya ajukan kepada Bapak, atas perhatian dan izin yang
Bapak berikan saya ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,

materai

ELFIA SIWITRA
NIP. 19750328 200604 2 008