UNIVERSITAS DIPONEGORO

FAKULTAS TEKNIK
DEPARTEMEN S1 TEKNIK SIPIL
Form Survey
Disusun untuk memenuhi persyaratan sarjana S1 Teknik Sipil Universitas Diponegoro
Telp./HP : 0853 8697 0101, e-mail : rimantugasakhir@gmail.com

Form Survey Lokasi Pasar

Hari / Tanggal :
Nama Pasar :
Alamat Pasar :

Denah Pasar :

1. Koordinat GPS
E (East) : ......... ......... .........
S (South) : ......... ......... .........

2. Jarak Terdekat dengan Jalan Utama

Nama Jalan Utama :
Jarak : .......... meter
3. Kondisi Lahan Parkir

Sepeda Motor
Mobil
Jenis Moda Angkutan Kota
Angkutan Tradisional
Lain-lain
(.............................................)
Ketersediaan Rambu* Ada / Tidak Ada

Ya / Tidak
Penarikan Retribusi*
Jika Ya, ditarik sebesar Rp. ................................

Keterangan :
Kondisi* Baik / Kurang Baik / Tidak Baik
Ukuran* Besar / Sedang / Kecil
Lain-lain

Keterangan :
* : lingkari yang sesuai dengan keadaan lapangan

4. Pengelolaan Sampah

Pagi ( Pukul : )
Siang ( Pukul : )
Muat Sampah
Sore ( Pukul : )
Malam ( Pukul : )
Ya / Tidak
Penarikan Retribusi* Jika Ya, ditarik sebesar Rp. ................................
per hari / minggu / bulan / tahun
Keterangan :
Kondisi Tempat Sampah* Baik / Kurang Baik / Tidak Baik
Ukuran* Besar / Sedang / Kecil
Lain-lain
Keterangan :
* : lingkari yang sesuai dengan keadaan lapangan
5. Fasilitas Pasar

Fasilitas Ketersediaan Ukuran Kondisi

Kios
Los

Toilet :
Ya / Tidak
Penarikan Retribusi* :
Jika Ya, ditarik sebesar Rp. ................................
Mushola
Kantor Pengelola
Customer Service
CCTV
Alat K3
Klinik
ATM Center
Keterangan cara pengisian :
Ketersediaan : 1 (ada), 2 (tidak ada)
Ukuran : 1 (besar), 2 (sedang), 3 (kecil)
Kondisi : 1 (baik), 2 (kurang baik), 3 (tidak baik)
* : lingkari yang sesuai dengan keadaan lapangan

6. Bangunan Pasar

Fasilitas Keterangan
Tingkat Bangunan
Bentuk Bangunan
Material Bangunan
Basement
Ramp
Gudang
Elevator
Akses Masuk
Lain-lain
7. Trayek Angkutan Umum

No. Jenis Angkutan Nomor Angkutan Jurusan Angkutan

1.

2.

3.

4.

5.