SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

No. HP :

Dengan ini menyatakan siap menjadi Anggota Kerukunan Keluarga Jawa (KKJ) Langgeng
Kecamatan Lambandia dengan ketentuan sebagai berikut:

1. Siap mengikuti aturan-aturan yang berlaku sesuai AD ART KKJ LANGGENG Kec.
Lambandia
2. Siap melaksanakan hak dan kewajiban sebagai Anggota KKJ Langgeng
3. Siap dikeluarkan sebagai Anggota KKJ Langgeng Kec. Lambandia apabila melanggar
aturan-aturan yang sudah berlaku, diantaranya sebagai berikut:
a. Tidak hadir berturut-turut selama 3 bulan tanpa alasan dan penyampaian secara lisan
b. Tidak membayar iuran Sosial wajib setiap bulannya selama 3 bulan lamanya

Demikian surat pernyataan ini saya buat, apabila dikemudian hari saya melanggar aturan-
aturan tersebut saya siap dikeluarkan dan dengan sendirinya semua hak-hak saya sebagai
Anggota KKJ Langgeng Kec. Lambandia hilang dengan sendirinya, pernyataan ini saya buat
tanpa paksaan dari siapapun dan paksaan dari pihak manapun. Terima Kasih.

Mengetahui, Penanggo Jaya, 2017

Ketua KKJ Langgeng Kec. Lambandia Yang Membuat Pernyataan,

MASTURJONO ..