Surat Permohonan
Surat Permohonan
Kepada
Yth. Ketua Tim Penjaringan dan Penyaringan
Desa Lampoko Kecamatan Campalagian
Kabupaten Polewali Mandar
Di Tempat
Nama Lengkap : Arfandi
Tempat / Tanggal Lahir : Polewali / 21 Oktober 1983
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Rappogading Utara, Desa Lampoko, Kec. Campalagian
Merujuk Pengumuman Tim Penjaringan dan Penyaringan tanggal ......................, bersama ini saya
mengajukan Permohonan untuk mengikuti seleksi menjadi bakal calon Perangkat Desa dengan
jabatan Sekretaris Desa Desa Lampoko Kecamatan Campalagian Kabupaten Polewali Mandar
Untuk melengkapi permohonan tersebut, bersama ini saya lampirkan syarat-syarat yang diperlukan
sebagai berikut :
1. Surat pernyataan bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.
2. Surat pernyataan memegang teguh dan mengamalkan Pancasila, Undang-undang Dasar
Negara Republik Indonesia tahun 1945, mempertahankan dan memelihara keutuhan Negara
Kesatuan Republik Indonesia dan Bhinneka Tunggal Ika, yang dibuat oleh yang
bersangkutan di atas kertas bermaterai.
3. Fotokopi ijazah dari tingkat dasar sampai dengan tingkat akhir
4. Surat Keterangan Berbadan Sehat
5. Surat Keterangan Bebas zat narkoba dan psikotropika dari Dokter Rumah Sakit Umum
Daerah.
6. Surat Pernyataan ....................
7. Surat Pernyataan ....................
8. Surat Pernyataan .................... dst.
9. Fotokopi Akta Kelahiran
10. Fotocopi Kartu Tanda Penduduk
11. ............................. Dan seterusnya
Demikian surat permohonan ini dibuat sebagai syarat untuk menjadi bakal calon Perangkat Desa
dengan jabatan Sekretaris Desa Lampoko Kecamatan Campalagian Kabupaten Polewali Mandar
Atas perhatian dan kebijaksanaannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya,
Arfandi