PANDUAN

RUJUKAN ORANG DENGAN HIV-AIDS (ODHA)

RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA

2017
 HALAMAN PENGESAHAN DAN PEMBERLAKUAN
PANDUAN RUJUKAN ORANG DENGAN HIV-AIDS (ODHA)
TIM HIV-AIDS
RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA

Jabatan Nama Tanda Tangan

Disiapkan oleh Ketua Komite Mutu dr. Akhmad Ikhsan
dan Keselamatan Prafita Putra
Pasien

Diperiksa oleh Manajer Pelayanan dr. Aji Darundriyo

Medis S.

Disahkan oleh Direktur dr. Dedi Adnan Sokaraja, 31 Agustus

Fauzi, MM 2017
 RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA

Jl. Menteri Supeno No. 25 Sokaraja-Banyumas Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 E-mail :rswiradadi@yahoo.co.id

PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA SOKARAJA

NOMOR:../PER/DIR/RSWH/08/2017
TENTANG
PANDUAN RUJUKAN ORANG DENGAN HIV-AIDS (ODHA)
DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM WIRADADI HUSADA SOKARAJA
Menimbang : a. bahwa dalam upaya untuk melindungi karyawan, keluarga dan masyarakat
serta adanya kebutuhan untuk memaksimalkan cakupan dan kualitas
program dan layanan HIV-AIDS yang komprehensif maka program
Penanggulangan HIV-AIDS menjadi perhatian utama jajaran pimpinan
Rumah Sakit;
b. bahwa Rumah Sakit Umum Wiradadi Husada bukan merupakan rumah
sakit yang ditunjuk oleh Kementerian Kesehatan sebagai rumah sakit
dengan pelayanan antiretroviral (ARV)
c. bahwa untuk maksud sebagaimana butir a dan b diatas, maka perlu
disusun Panduan Rujukan Orang dengan HIV-AIDS (ODHA) yang
memudahkan petugas kesehatan menjalankan tugas rujukan pasien HIV
sehubungan dengan deteksi dini, perawatan, pengobatan ARV.

Mengingat : 1. Undang-undang No. 4 tahun 1984 tentang Wabah Penyakit Menular

2. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1285/Menkes/SK/X/2002 tentang
Pedoman Penanggulangan HIV-AIDS dan Penyakit Menular Seksual
3. Undang-undang No. 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
4. Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 241/Menkes/SK/IV/X/2006 tentang
Standar Pelayanan Laboratorium Kesehatan Pemeriksaan HIV dan Infeksi
Oportunistik
5. Keputusan Menteri Kesehatan No. 1278/Menkes/SK/XII/2009 tentang
Pedoman Pelaksanaan Kolaborasi Pengendalian Penyakit TB dan HIV
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 21 tahun 2013 tentang
Penanggulangan HIV dan AIDS
7. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 74 tahun 2014 tentang Pedoman
Pelaksanaan Konseling dan Tes HIV
8. Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 87 tahun 2014 tentang Pedoman
Pengobatan Antiretroviral.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Pemberlakuan Panduan Rujukan Orang dengan HIV-AIDS (ODHA)

di Rumah Sakit Umum Wiradadi Husada.
KESATU : Surat keputusan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi
minimal 1 tahun sekali.
 RUMAH SAKIT UMUM

WIRADADI HUSADA SOKARAJA

Jl. Menteri Supeno No. 25 Sokaraja-Banyumas Telp. (0281) 6846225
Fax. (0281) 6846371 E-mail :rswiradadi@yahoo.co.id

KEDUA : Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan
perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di: Sokaraja

Tanggal: 31 Agustus 2017
Direktur RSU Wiradadi Husada Sokaraja

dr. Dedi Adnan Fauzi, MM

NIPRS 01.10.634

Tembusan Yth:
1. Tim HIV-AIDS
2. Manajer Pelayanan Medis
3. Manajer Penunjang Medis
4. Manajer Pelayanan Umum
5. Ketua Komite Mutu dan Keselamatan Pasien
6. Kepala Instalasi di RSU Wiradadi Husada
7. Arsip

1
Lampiran Peraturan Direktur Rumah Sakit Umum Wiradadi Husada Sokaraja
Nomor :./PER/DIR/RSWH/08/2017
Tentang : Panduan Rujukan Orang dengan HIV-AIDS (ODHA)

KATA PENGANTAR

Puji syukur kepada Allah SWT, atas segala rahmat yang telah di karuniakan kepada kita
sehingga kita dapat menyelesaikan Buku Panduan Rujukan Orang dengan HIV-AIDS (ODHA) di
RSU Wiradadi Husada. Panduan ini disusun untuk menjadi acuan pelaksanaan rujukan ODHA
sesuai prosedur RSU Wiradadi Husada. Tentunya masih banyak kekurangan dan kelemahan
dalam pembuatan panduan ini, karena terbatasnya pengetahuan dan kurangnya referensi.
Tim penyusun banyak berharap para pembaca memberikan kritik dan saran yang membangun
kepada tim penyusun demi kesempurnaan panduan di kesempatan berikutnya. Semoga panduan
ini berguna bagi Tim Program Nasional pada khususnya juga untuk para pembaca pada
umumnya

Sokaraja, Agustus 2017

Tim Penyusun
 DAFTAR ISI

BAB I. DEFINISI............................................................................................................. 1
BAB II. RUANG LINGKUP............................................................................................. 2
BAB III. TATA LAKSANA................................................................................................ 3
BAB IV. DOKUMENTASI................................................................................................ 6
 BAB I
DEFINISI

1. Acquired Immuno Deficiency Syndrome (AIDS) adalah suatu gejala berkurangnya

kemampuan pertahanan diri yang disebabkan oleh masuknya virus HIV ke dalam tubuh
seseorang.
2. Anti Retroviral Therapy (ART) adalah sejenis obat untuk menghambat kecepatan replikasi
virus dalam tubuh orang yang terinfeksi HIV/AIDS. Obat diberikan kepada ODHA yang
memerlukan berdasarkan beberapa kriteria klinis, juga dalam rangka Prevention of Mother
To Child Transmission (PMTCT).
3. Human Immuno-deficiency Virus (HIV) adalah virus yang menyebabkan AIDS.
4. Orang yang hidup dengan HIV/AIDS (ODHA) adalah orang yang tubuhnya telah terinfeksi
virus HIV/AIDS.
5. Perawatan dan dukungan adalah layanan komprehensif yang disediakan untuk ODHA dan
keluarganya. Termasuk di dalamnya konseling lanjutan, perawatan, diagnosis, terapi, dan
pencegahan infeksi oportunistik, dukungan sosioekonomi dan perawatan di rumah.
6. Persetujuan layanan adalah persetujuan yang dibuat secara sukarela oleh seseorang untuk
mendapatkan layanan.
7. Informed Consent (Persetujuan Tindakan Medis) adalah persetujuan yang diberikan oleh
orang dewasa yang secara kognisi dapat mengambil keputusan dengan sadar untuk
melaksanakan prosedur (tes HIV, operasi, tindakan medik lainnya) bagi dirinya atau atas
spesimen yang berasal dari dirinya. Juga termasuk persetujuan memberikan informasi
tentang dirinya untuk suatu keperluan penelitian.
8. Sistem Rujukan adalah pengaturan dari institusi pemberi layanan yang memungkinkan
petugasnya mengirimkan klien, sampel darah atau informasi, memberi petunjuk kepada
institusi lain atas dasar kebutuhan klien untuk mendapatkan layanan yang lebih memadai.
Pengiriman ini senantiasa dilakukan dengan surat pengantar, bergantung pada jenis layanan
yang dibutuhkan. Pengaturannya didasarkan atas peraturan yang berlaku, atau persetujuan
para pemberi layanan, dan disertai umpan balik dari proses atau hasil layanan.

1
 BAB II
RUANG LINGKUP

1. Pelayanan VCT
Pelayanan VCT meliputi:
a. Penerimaan klien
b. Konseling pra testing HIV-AIDS
c. Konseling pra testing HIV-AIDS dalam keadaan khusus
2. Informed consent
3. Testing HIV dalam VCT
4. Rujukan ODHA dengan terapi ARV

2
 BAB III
TATA LAKSANA

A. RUJUKAN SPESIMEN UNTUK DIAGNOSIS HIV-AIDS

Sampel darah pasien dengan HIV-AIDS dirujuk ke fasilitas lain pada kondisi kondisi
berikut:
1. Pada pemeriksaan anti HIV metode cepat (rapid) menunjukkan hasil yang meragukan
(indeterminate).
2. Pada pasien HIV positif stadium 1 dan 2 yang bukan masuk kelompok risiko (WPS,
pengguna narkoba suntik, kaum gay, pasangan serodiscordant) untuk pemeriksaan CD4.
3. Pada bayi/anak berusia kurang dari 18 bulan untuk diagnostik pasti HIV melalui
pemeriksaan PCR.
4. Pada pasien HIV dalam terapi ARV lini pertama yang dicurigai terjadi gagal pengobatan
untuk pemeriksaan viral load.
Tata cara merujuk spesimen untuk pemeriksaan lebih lanjut adalah sebagai berikut:
1. apabila pasien berasal dari ruang perawatan rawat inap, maka koordinator ruang
perawatan akan melaporkan pasien kepada dokter CST atau konselor Tim HIV-AIDS
RSU Wiradadi Husada, tentang kondisi pasien dan pengobatan yang sudah diberikan.
2. Sebelum melakukan pemeriksaan, dilakukan konseling terlebih dahulu (PITC bila belum
terdiagnosis HIV) tentang pemeriksaan yang akan dilakukan, fungsi pemeriksaan
tersebut, dan biaya yang akan dikenakan sehubungan dengan pemeriksaan tersebut.
3. Apabila pasien setuju, dokter akan membuat surat pengantar pemeriksaan laboratorium.
4. Pengambilan sampel darah dilakukan oleh petugas laboratorium sesuai dengan
permintaan pemeriksaan dan standar prosedur operasional yang ada.
5. Untuk pengemasan dan pengiriman, RSU Wiradadi Husada berkoordinasi dengan RSUD
Prof. dr. Margono Soekardjo (RSMS)
6. Setelah administrasi dan pengemasan selesai, spesimen dikirim ke tempat tujuan
pemeriksaan. Untuk pemeriksaan anti-HIV metode ELISA pada hasil metode cepat yang
indeterminate, spesimen dirujuk ke RSMS termasuk pemeriksaan CD4, PCR, dan viral
load.
7. Setelah ada hasil pemeriksaan, pihak RSMS akan menghubungi dokter CST (melalui
telepon atau pesan singkat), dan kemudian hasilnya dicatat di rekam medis pasien dan
ikhtisar perawatan ODHA.

B. RUJUKAN PENGOBATAN ODHA

Pasien dengan HIV-AIDS dirujuk ke RSMS untuk penanganan lebih lanjut pada kondisi-
kondisi berikut :
1. Untuk memulai terapi ARV atas permintaan ODHA (karena alasan pribadi atau
akomodasi).
2. Untuk pasien HIV yang memerlukan penanganan lebih intensif di mana setelah dilakukan
konsultasi kepada dokter spesialis terkait, diputuskan untuk dirujuk.

3
 Tata cara merujuk pasien yang telah didiagnosis HIV dan telah masuk kriteria untuk
memulai terapi ARV, yang ingin memulai terapi ARV di UPK lain adalah sebagai berikut :
1. Instalasi Rawat Jalan atau Rawat Inap melaporkan pada dokter melalui Kepala Ruang
masing-masing.
2. Dokter membuatkan surat rujukan ODHA
3. Dokter/ petugas mencatat data pasien yang dirujuk dalam buku bantu rujukan.
4. Pasien akan dirujuk ke RSMS atau fasilitas kesehatan lain yang memiliki layanan HIV-
AIDS dan terapi ARV. Dokter akan menginformasikan data pasien yang dirujuk kepada
kontak person Tim HIV-AIDS RSMS.
5. Dokter akan melakukan follow up untuk memastikan pasien sampai ke RSMS (melalui
telepon atau pesan singkat).
Tata cara merujuk pasien HIV yang telah teregistrasi dan menjalani terapi ARV dan ingin
melanjutkan terapi ARV di fasilitas kesehatan lain adalah sebagai berikut:
1. Instalasi Rawat Jalan atau Rawat Inap melaporkan pada dokter CST melalui Kepala
Ruang masing-masing.
2. Dokter membuatkan surat rujukan ODHA dan melampirkan ikhtisar perawatan ODHA.
3. Dokter/ petugas mencatat data pasien yang dirujuk dalam buku bantu rujukan dan
dilaporkan sebagai pasien rujuk keluar di laporan bulanan.
4. Dokter/ petugas melakukan komunikasi, informasi, dan edukasi (KIE) pada pasien dan
pengawas minum obat (PMO) untuk menyerahkan surat rujukan dan atau paket obat ARV
langsung kepada petugas fasilitas kesehatan tujuan.
5. Pasien akan dirujuk ke RSMS atau fasilitas kesehatan lain yang memiliki layanan HIV-
AIDS dan terapi ARV. Dokter akan menginformasikan data pasien yang dirujuk kepada
kontak person Tim HIV-AIDS fasilitas kesehatan yang dituju.
6. Dokter akan melakukan follow up untuk memastikan pasien sampai ke fasilitas kesehatan
rujukan (melalui telepon atau pesan singkat).

C. MENERIMA RUJUKAN PASIEN HIV

Adakalanya RSU Wiradadi Husada menjadi tempat rujukan pengobatan pasien HIV atau
pasien yang sudah didiagnosis HIV positif untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut. Tata
cara penanganan pasien HIV rujuk masuk adalah sebagai berikut:
1. Dokter atau konselor yang menerima pasien HIV rujukan dari fasilitas kesehatan lain
memeriksa lembar rujukan dan kelengkapan berkas atau paket obat ARV yang dibawa
pasien.
2. Dokter atau konselor menghubungi Tim HIV-AIDS dari fasilitas kesehatan asal rujukan
untuk memberikan informasi bahwa pasien telah datang ke RSU Wiradadi Husada.
3. Apabila pasien HIV yang dirujuk belum menerima terapi ARV dan sudah memenuhi
syarat untuk memulai terapi, maka pasien tersebut dirujuk ke RSMS atau fasilitas
kesehatan lain yang diberi kewenangan terapi ARV.

4
4. Apabila pasien HIV telah menerima ARV di fasilitas kesehatan asal dan sudah
teregistrasi, maka RSU Wiradadi Husada tidak perlu meregistrasi ulang pasien tersebut.
Pasien dicarat sebagai pasien pindahan dan pengobatan yang dilakukan melanjutkan
pengobatan ARV dari fasilitas kesehatan asal. Apabila ARV habis, pasien dirujuk kembali
ke fasilitas kesehatan asal.
5. Perihal rujuk masuk pasien dicatat dalam buku bantu rujukan dan dilaporkan dalam
laporan bulanan.

5
 BAB IV
DOKUMENTASI

1. Rekam Medis
2. Form Rujukan untuk Pasien