CHECK LIST TELAAH DOKUMEN

PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

(PPI)

STD TIDAK
DOKUMEN ADA KETERANGAN
EP ADA
1 Pedoman Manajerial Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes, 2007
SK pembentukan Komite/panitia
PPI
SK pembentukan IPCN danIPCLN
Program kerja IPCN
2 Pedoman pengorganisasian
Komite/panitia PPI (khususnya
tentang Tata Hubungan Kerja)
Pedoman pelayananan/operasional Dalam proses
Komite/panitia PPI
Notulen rapat
Bukti dokumentasi lainnya,
misalnya surat menyurat
3 Acuan: Kepmenkes
1204/Menkes/SK/X/2004 tentang
Persyaratan Kesehatan Lingkungan
Rumah Sakit
Kepmenkes
875/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
Penyusunan Upaya Pengelolaan
Lingkungan dan Upaya
Pemantauan Lingkungan
Kepmenkes
876/Menkes/SK/VIII/2001 tentang
Pedoman Teknis Analisis Dampak
Kesehatan Lingkungan
Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Pengendalian Infeksi
Nosokomial Di RS, Depkes, 2001
Pedoman Pelayanan Pusat
Sterilisasi (CSSD) di RS, Depkes,
2002
Pedoman Manajemen Linen di RS,
Depkes, 2004
Pedoman Pelaksanaan
Kewaspadaan Universal di
Pelayanan Kesehatan, Depkes,
Cetakan II, 2005
 Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi
di Rumah Sakit, Depkes, 2009
Program PPI
4 Pedoman pengorganisasian
Komite/panitia PPI (pola
ketenagaan)
RKA RS
SIRS manual
5 Pedoman Manajerial Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes, 2007
RKA RS
5.1 Program PPI
Laporan kegiatan
6 Regulasi RS Ketentuan surveilance
Laporan Komite/panitia PPI
Dokumen pelaksanaan Laporan
Data surveilance, hasil analisis dan
rekomendasi
Tindak lanjut hasil analisis dan
rekomendasi
Hasil asesmen risiko infeksi pada
setiap unit kerja pelayanan
Hasil asesmen risiko infeksi pada
setiap unit kerja pelayanan
7 Bukti telah dilakukan assessemen Koordinasi dg
7.1 risiko (ICRA) K3RS monitoring
Notulen rapat
Laporan Komite/panitia PPI
Rumah sakit telah
mengimplementasi
Surat usulan
Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi
di Rumah Sakit, Depkes, 2009
Pedoman Manajemen Linen di
Rumah Sakit, Depkes, 2004
Pedoman dan SPO
pelayananan/operasional Unit
Sterillisasi Pedoman dan SPO
pelayananan/operasional Unit Linen
dan Laundry
Hasil monitoring dan evaluasi, Dalam proses
pembersihan dan sterilisasi koordinasi deg K3
(kepatuhan petugas dalam RS
melakukan solusi ICRA)
7.1.1 Kebijakan dan SPO tentang
pengawasan peralatan kadaluwarsa
Kebijakan dan SPO tentang
 pemakaian ulang (re-use) peralatan
dan material
Dokumen monitoring dan evaluasi -
Dokumen hasil pemeriksaan kuman
7.2 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman penatalaksanaan
pengelolaan limbah padat dan
limbah cair di rumah sakit, Depkes,
2006
Standar Kamar Jenazah, Depkes,
2004
7.3 Ketentuan pengelolaan sampah
infeksius dan cairan tubuh
Ketentuan pengelolaan darah dan Koordinasi dg PP
komponen SPO,
pengambilan,
penyimpanan,
transportasi tidak
boleh lebih dr 30
menit, pemberian
transfusi lebih dr 4
jam
Ketentuan pelayanan kamar
jenazah
Ketentuang pengelolaan benda
tajam
7.4 Pedoman Sanitasi Rumah Sakit di
Indonesia, Depkes, 2000
Pedoman Manajerial Pencegahan
dan Pengendalian Infeksi di RS dan
Fasilitas Kesehatan Lainnya,
Depkes, 2007
Pedoman Pelayanan Gizi Rumah
Sakit, Depkes 2003
Ketentuan persiapan makanan
Ketentuan pengontrolan fasilitas (kemasan, suhu,
petugas gizi
pemeriksaan fisik
7.5 Acuan:
Kepmenkes
1335/Menkes/SK/X/2002 tentang
Standar Operasional Pengambilan
dan Pengukuran Sampel Kualitas
Udara Ruangan Rumah Sakit
Panduan kriteria risiko akibat
dampak renovasi atau pekerjaan
pembangunan (konstruksi) baru
Penetapan pemantauan kualitas Dilakukan rutin
 udara setiapbulandr unit
sanitasi
lingkungan
untukmelakukan
sampling dg
menggunakan
ALAT
KELEMBABAN,
KUALITAS
UDARA,
KEBISINGAN
kmd melakukan
rekomendasi ke
ruangan tersebut.
Hasil pelaksanaan pemantauan
kualitas udara.akibat dampak
renovasi.
8 Ketentuan tentang perawatan
pasien penyakit menular
Dokumen : Bukti edukasi staf
9 PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS
A Guide to the Implementation of
the WHO <ultimodel Hand Hygiene
Improvement Strategy, 2009
10 Kebijakan penggunaan APD
Area yang menggunakan APD
Panduan tentang penggunaan APD
SPO penggunaan APD
SPO Kebersihan tangan
Hasil pemantauan cuci tangan
(compliancenya)
10.1 Bukti telusur risiko infeksi, infeksi
dan kecenderungan infeksi terkait
pelayanan kesehatan
Data pemantauan angka infeksi
termasuk indikator angka infeksi
Notulen rapat pembahasan
Laporan Komite/panitia PPI
10.2 penggunaan indikator/pengukuran
yang berhubungan dengan masalah
infeksi yang secara epidemiologis
penting bagi rumah sakit
Hasil monitoring dan evaluasi
pelaksanaan kegiatan PPI
Hasil analisis epidemiologi
10.3 Rumah sakit menggunakan
informasi risiko, angka dan
kecenderungan untuk menyusun
 atau memodifikasi proses untuk
menurunkan risiko infeksi terkait
pelayanan kesehatan ke level yang
serendah mungkin.
Perubahan regulasi berdasarkan
hasil analisis
10.4 Rumah sakit membandingkan Dalam proses
angka kejadian infeksi rumah sakit,
dengan rumah sakit lain melalui
perbandingan data dasar/ databases
Bukti data RS lain
Bukti data acuan
Hasil analisis
10.5 Hasil monitoring pencegahan dan Dalam proses
pengendalian infeksi di rumah
sakit, secara berkala disampaikan
kepada pimpinan dan staf
Bukti komunikasi, misalnya dalam
forum rapat
Dokumen laporan Komite/panitia
PPI kepada manajemen RS
10.6 Rumah sakit melaporkan informasi Dalam proses
tentang infeksi ke pihak luar,
Kementerian Kesehatan atau Dinas
Kesehatan
Pedoman Upaya Peningkatan Mutu
Pelayanan Rumah Sakit, Depkes,
1994
PMK 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS
Panduan Nasional Keselamatan
Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes 2008
Program Peningkatan Mutu dan Koordinasi dengan
Keselamatan pasien PMKP
Program PPI
SPO monitoring/pengawasan dari Koordinasi dengan
program peningkatan mutu dan PMKP
keselamatan pasien.
Dokumen laporan kepada Kemkes
atau Dinas Kesehatan
Bukti tindak lanjut atas laporan
11 Program kerja PPI/Program diklat
tentang PPI
Program pendidikan pasien dan
keluarga
Bukti implementasi pelatihan dan
edukasi
 PROSENTASE KELENGKAPAN DOKUMEN PPI
TANGGAL 02 FEBRUARI 2016 = 84 %
Dibentuk tim pengendali penggunaan resistensi Antibiotik (dr PA klinik, dr dr divisi tropik infeksi),
sebelum ada kultur, mau menggunakan antiotikharus dapt acc dr tim tersebut dulu

IPCLN yg mengumpulkan antibiotik yang digunakan masing2 Ruangan (masuk empirik, profilaksis,
definitif).