PEMERINTAH KABUPATEN LANDAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KARANGAN
Jalan Raya Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kode Pos 78363

SURAT KETERANGAN BEBAS HBSAG

NOMOR : 441 / 02 / SKD / VIII / 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini, dr. IMRI YOHANSEN RIMA, dokter Pemerintah
Puskesmas Karangan Kecamatan Mempawah Hulu Kabupaten Landak, dengan ini menerangkan :

Nama : WILIBRODUS IGO GONZAGA

Tempat / Tgl. Lahir : Karangan, 22 November 1999
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katholik
Pekerjaan : Pelajar/Mahasiswa
Alamat : Dusun Suka Maju, Desa Karangan
Kecamatan Mempawah Hulu
Kabupaten Landak

Telah diperiksa dengan teliti dan berpendapat bahwa yang namanya tersebut diatas Bebas
HBSAG ( HBSAG Negatif).

Surat Keterangan Dokter ini diberikan untuk : Melengkapi Persyaratan

Melanjutkan Pendidikan.

Demikian Surat Keterangan Bebas HBSAG ini kami buat untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

DIKELUARKAN DI :KARANGAN
PADA TANGGAL : 18 Agustus 2017

Dokter Puskesmas Karangan

Kabupaten Landak

dr. IMRI YOHANSEN RIMA

NIP. 19720618 200212 1 001