EVALUASI PERILAKU PETUGAS DALAM PELAYANAN KLINIS

Petugas yang di nilai : laboratorium

Auditor :

Tanggal :

No KRITERIA PENILAIAN SELF AUDITOR EVALUASI TIDAK LANJUT

EVALUATION

YA TIDAK YA TIDAK

A Identifikasi Pasien

1 Pasien di identifikasi dengan menggunakan

dua identitas pasien

2 Pasien di identifikasi sebelum pemberian

obat darah atau produk darah

3 Pasien di identifikasi sebelum mengambil

darah dan specimen lain

4 Pasien di identifikasi sebelum pemberian

pengobatan dan tindfakan / prosedur

5 Petugas melakukan identifikasi sesuai SOP

identifikasi

B Komunikasi yang efektif

1 Petugas menulis secara lengkap perintah
lisan dan yang melalui telepon ataupun
hasil pemeriksaan oleh penerima perintah

2 Petugas penerima perintah membacakan

kembali perintah lisan dan melalui telepon
atau hasil pemeriksaan secara lengkap

3 Perintah atau hasil pemeriksaan

dikonfirmasi oleh individu yang memberi
perintah atau hasil pemeriksaan tersebut

4 Petugas melakukan verifikasi terhadap

akurasi dari komukasi lisan melalui telepon

c Meningkatkan keamanan obat-obatan yang

harus diwaspadai

1 Petugas laboratorium melaksanakan proses

identifikasi lokasi pemberian label dan
penyimpanan obat-obat yang perlu
diwaspadai

2 Petugas melaksanakan proses identifikasi

lokasi pemberian label dan penyimpanan
obat-obat yang perlu diwaspadai sesuai
SOP
3 Petugas tidak menepatkan elektrolit
konsentrat di unit pelayanan pasien kecuali
jika dibutuhkan secara klinis

4 Petugas memberikan label yang jelas pada

elektrolit konsentreat jika disimpan di unit
pelayanan pasien pada area yang dibatasi
ketat (restricted)

E Mengurangi resiko infeksi akibat perawatan

kesehatan

1 Petugas selalu mencuci tangan sebelum dan

sesudah tindakan

2 Petugas menggunakan APD

F Mengurangi resiko cedera akibat resiko

jatuh

1 Petugas menerapkan proses assessment

awal resiko pasien jatuh dan melakukan
assessment ulang terhadap pasien bila
diindikasikan terjadi perubahan kondisi atau
pengobatan

2 Petugas menerapkan langkah-langkah untuk

mengurangi resiko jatuh bagi mereka yang
pada hasil assessment dianggap resiko