Formulir Pendaftaran

KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA
KELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG

Sekretariat : Jalan Merdeka No. 4 Pangkalpinang, Prov. Kep. Bangka Belitung
Telp/HP. 081930893607
FORMULIR PENDAFTARAN
PRESIDEN MAHASISWA / KETUA BEM FAKULTAS*
NAMA :
NIM :
TTL :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
SEMESTER :
ALAMAT :
FAKULTAS :
PROGRAM STUDI :
NO. TELP/HP :
PENGALAMAN ORGANISASI :
Pas Foto PANGKALPINANG/SUNGAILIAT*, April 2014

warna
4x6
(4 lembar)
_________________
*Coret yang dianggap tidak Perlu

*Meyerahkan fotocopy KTM dan surat keterangan
dari fakultas masing-masing
*Berkas diserahkan langsung ke sekretariat KPUM VI UBB
Telp/HP. 081930893607
FORMULIR PENDAFTARAN CALON DPM UNIVERSITAS/DPM FAKULTAS*
NAMA :
NIM :
TTL :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
SEMESTER :
ALAMAT :
FAKULTAS :
PROGRAM STUDI :
NO. TELP/HP :

Warna
4x6
(4 buah)
_________________

Telp/HP. 081930893607
FORMULIR PENDAFTARAN
WAKIL PRESIDEN MAHASISWA / WAKIL BEM FAKULTAS*
NAMA :
NIM :
TTL :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
SEMESTER :
ALAMAT :
FAKULTAS :
PROGRAM STUDI :
NO. TELP/HP :

warna
4x6
(4 lembar)
_________________

Telp/HP. 081930893607
BLANKO PENDUKUNG KANDIDAT DPM-U

PEMILWA KM UBB 2014
**ASAL FAKULTAS
1. FAKULTAS PERTANIAN, PERIKANAN, DAN BIOLOGI UBB
2. FAKULTAS TEKNIK UBB
3. FAKULTAS HUKUM UBB
4. FAKULTAS EKONOMI UBB
5. FAKULTAS ILMU SOSIOLOGI DAN ILMU POLITIK UBB
Kami yang bertandatangan dibawah ini** :
NO NAMA NIM ALAMAT TANDA

TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Telp/HP. 081930893607

TANGAN
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
Telp/HP. 081930893607
75
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada unsur
paksaan mendukung pencalonan :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Demikianlah Blanko Dukungan ini kami buat, apabila di kemudian hari ada kesalahan
kami siap menerima sanksinya. Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
** Sungailiat/ Pangkalpinang, April 2014

Kandidat DPM-U KM UBB
___________________
NIM
Keterangan :
** Coret salah satu
Dilampiri dengan Fotocopy KTM.
Telp/HP. 081930893607
BLANKO PENDUKUNG KANDIDAT DPM-F

PEMILWA KM UBB 2014
**ASAL FAKULTAS

TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
Telp/HP. 081930893607

TANGAN
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada unsur
paksaan mendukung pencalonan :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Demikianlah Blanko Dukungan ini kami buat, apabila di kemudian hari ada kesalahan
kami siap menerima sanksinya. Atas perhatian kami ucapkan terima kasih.
** Sungailiat/ Pangkalpinang, April 2014

Kandidat DPM-F KM UBB
___________________
NIM
Keterangan :
** Coret salah satu
Telp/HP. 081930893607
**BLANKO PENDUKUNG KANDIDAT PRESIDEN/WAKIL PRESIDEN

PEMILWA VI KM UBB 2014
**ASAL FAKULTAS
TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Telp/HP. 081930893607

TANGAN
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada unsur paksaan
mendukung pencalonan :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Demikianlah Blanko Dukungan ini kami buat, apabila di kemudian hari ada kesalahan kami siap
menerima sanksinya. Atas perhatian kami ucapkan terimakasih.
**Sungailiat / Pangkalpinang, April 2014
**Kandidat PRESIDEN / WAKIL PRESIDEN

KM UBB 2014
___________________
NIM.
Keterangan :** Coret salah satu

Telp/HP. 081930893607
**BLANKO PENDUKUNG KANDIDAT KETUA/WAKIL BEM FAKULTAS

PEMILWA VI KM UBB 2014
**ASAL FAKULTAS
TANGAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
Telp/HP. 081930893607

TANGAN
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
Dengan ini menyatakan yang sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab tanpa ada unsur paksaan
mendukung pencalonan :
Nama :
NIM :
Program Studi :
Fakultas :
Demikianlah Blanko Dukungan ini kami buat, apabila di kemudian hari ada kesalahan kami siap
menerima sanksinya. Atas perhatian kami ucapkan terimakasih.
**Sungailiat/ Pangkalpinang, April 2014
**Kandidat KETUA / WAKIL BEM

KM UBB 2014
___________________
NIM.
Keterangan :** Coret salah satu


Formulir Pendaftaran

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Formulir Pendaftaran

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KOMISI PEMILIHAN UMUM MAHASISWA

KELUARGA MAHASISWA UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG

Pas Foto PANGKALPINANG/SUNGAILIAT*, April 2014

*Coret yang dianggap tidak Perlu