PANITIA PELAKSANA MAHASISYA UPANAYANA XXI

FORUM PERSAUDARAAN MAHASISWA HINDU DHARMA

UNIVERSITAS UDAYANA
Alamat: Jalan SMA 3 Gang III No. 20C, Denpasar, Telp. 081338860934
Email: fpmhdunud28@gmail.com Website: sinmawa.unud.ac.id/ormawa/fpmhd

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA

MAHASISYA UPANAYANA XXI
PAS FOTO
3x4
1. Nama :
BERWARNA
2. Tempat, Tanggal Lahir :
3. Jenis Kelamin : L/P (*coret yang tidak perlu)
4. Alamat :
5. Fakultas/Prodi :
6. NIM :
7. No. Telp/HP :
8. E-mail :
9. FB/Id. Line :
10. Penyakit Khusus/Alergi :
11. Hobi :
dan atau dapat dipilih salah satu
Yoga / Menari / Mekidung / Jurnalistik / Hiking / Sepak Bola /
Bulutangkis / Basket / Tirtayatra / Membaca / Menabuh /
Diskusi
12. Pengalaman Organisasi :
a) …………………………………………………….
b) …………………………………………………….
c) …………………………………………………….
13. Nama Orang Tua :
14. No. HP Orang Tua :
Denpasar,
Mengetahui,

Orang Tua/Wali Pendaftar

( ) ( )
Catatan:
• Berkas pendaftaran dicetak menggunakan kertas berukuran F4.
• Fotokopi KRM/KTM (bolak-balik)/print Screen Shoot UKTku sebanyak 1 lembar.
• Mohon menggunakan pas foto cetak 3X4 berwarna sebanyak 1 lembar (ditempel di
formulir pendaftaran)
• Untuk memudahkan komunikasi, apabila No. Telp/HP berubah, segera
memberitahukan Panitia Pelaksana Mahasisya Upanayana (MU) XXI FPMHD- Unud.
• Formulir dibawa pada saat pembayaran biaya pendaftaran.