Persyaratan pendaftaran sesuai peraturan BALARAM XXVII 2016 :

Pendaftaran dilaksanakan mulai tanggal 1 s/d 30 Juni 2016 mulai pukul 09.00 s/d
17.00 WIB (bagi yang menyerahkan langsung ke sekretariat ). Khusus via pos paling lambat
tanggal 22 Juni 2016 (stempel pos).
1. Membayar uang pendaftaran Rp 400.000,00 (empat ratus ribu rupiah) per tim.
2. Menyerahkan pas foto terbaru (6 bulan terakhir) dengan ukuran 3 x 4 empat lembar, 4 x 6
dua lembar untuk setiap personal tim termasuk pembina atau pelatih.
3. Menyerahkan :
a. Form Pendaftaran BALARAM XXVII (2 lembar)
b. Surat Keterangan dari Kepala Sekolah sebagai tanda bukti diri anggota PMR Unit dan
fotokopi Kartu Tanda Anggota PMR yang dikeluarkan PMI setempat (1 lembar)
c. Surat Keterangan Izin Mengikuti Lomba dari Kepala Sekolah (1 lembar)
d. Fotokopi Kartu Pelajar (1 lembar)
e. Form Riwayat Penyakit (1 lembar)
f. Form profil PMR (dalam bentuk soft copy)

Catatan:

1. Tulisan harus rapi dan jelas (harap diisi dengan huruf BALOK)
2. Ketentuan dan persyaratan peserta silahkan lihat pada Petunjuk Teknis masing-masing
lomba.
3. Formulir pendaftaran ini dapat digandakan sesuai dengan kebutuhan, untuk 1 tim perlu 2
formulir pendaftaran (dipergunakan sebagai tanda bukti peserta yang dibawa oleh ketua
tim dan diberikan ke panitia sebagai data).
4. Form profil dikirim ke email KSR UB (ksr@ub.ac.id)
Format:
a. Font : Arial
b. Size : 12
c. Space : 1,5
 FORMULIR PENDAFTARAN
BALARAM XXVII TAHUN 2016

Kami yang bertandatangan di bawah ini atas nama PMR unit...........................................

menyatakan mengikuti BALARAM XXVII 2016 yang diadakan Korps Sukarela PMI Unit
Universitas Brawijaya.
Bersamaan dengan ini, kami mencantumkan daftar peserta dari tim PMR kami sebagai
berikut :
Lomba yang diikuti (*)
No Nama
PP KB SANKES PRS LCT BMC BAT BHC
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
(*) Beri tanda (√ ) untuk lomba yang diikuti
Pembina :…………………………….
Mengetahui
Pembina Tim PMR unit

( ) ( )

Diterima Panitia,
Malang, ……………… 2016

NIO.
 FORMULIR RIWAYAT PENYAKIT
BALARAM XXVII TAHUN 2016

Dengan ini saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :............................................
Jenis Kelamin :............................................
Umur :............................................
Alamat :............................................
Asal Sekolah :............................................
Riwayat Penyakit :............................................
( Dahulu/Sekarang) :............................................
No. Hp :............................................

Demikian pemberitahuan ini dibuat dengan sebanar-benarnya dan saya siap untuk
bertanggung jawab apabila terdapat kesalahan.

Malang,

Mengetahui :

Orang tua/ Wali Yang bersangkutan

NIS.
Contoh Formulir Profil

PROFIL PMR
PMR WIRA SMAN MALANG

Nama PMR : ORICSAMA (organization the red cross of SMAN Malang) *1

Alamat : jl. Bondowoso No. 34 Malang
No. telp : 0355-56785
Email : pmrwirasamanmalang@gmail.com
Web site : pmrsmanmalang.ac.co.id*2
Twitter/FB : @ SMAN Malang/ SMAN Malang
Visi Misi : 1. Menjadi organisasi yang unggul dalam prestasi dan aktif dalam organisasi
Sekolah
2. Menjadikan siswa peduli terhadap sesama

FOTO TIM PMR

(4 R)

Keterangan:
*1
apabila tidak ada nama pmr, maka mengunakan nama “PMR Wira SMAN Malang”
*2
apabila pmr tidak memiliki website maka menggunakan website sekolah