KOP SATUAN PENDIDIKAN MADRASAH

…………………………………………………………………………………………………………
SURAT PERNYATAAN JUMLAH SISWA MADRASAH TSANYAWIYAH
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………….…(1)

Jabtan : Kepala MTs………………………………….…(2)

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

Nama Madrasah : ……………………………………………………….(3)

NSM : ……………………………………………………....(4)

Alamat Madrsah : …………………………………………………..……(5)

Kabupaten/Kota : …………………………………………………………(6)

Provinsi : ………………………………………………………...(7)

Semester : ………………………………………………………….(8)

Tahun Pelajaran : ………………………………………………………….(9)

Memiliki peserta didik sebagai berikut:

Jenjang Kelas Jumlah Usia (Tahun)

7 8 9 Jenis
Kelamin
Jumlah
Siswa Lk Pr Lk Pr Lk Pr Lk Pr <13 =13-15 >15

Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesunnguhnya agar dapat digunakan sebagaimana
mestinya.

Malang, 15 Januari
2020(10)
Kepala Madrasah,

Materai 6000

…………………………………………(11)
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR BO-06C
NOMOR URAIAN ISIAN
(1) Diisi nama Kepala MTs
(2) Diisi nama MTs
(3) Cukup jelas
(4) Cukup jelas
(5) Cukup jelas
(6) Cukup jelas
(7) Cukup jelas
(8) Cukup jelas
(9) Cukup jelas
(10) Diisi tempat kedudukan Madrasah,diikuti dengan tanggal,bulan,dan tahun pembuatan
surat
(11) Diisi nama Kepala MTs