A. PENDAHULUAN
Indonesia merupakan negara terbesar kelima dengan jumlah anak stunting di dunia.
Studi Pemantauan Status Gizi (PSG) Kementerian Kesehatan tahun 2016 mencatat
terdapat 28% balita stunting di Indonesia. Stunting adalah masalah kurang gizi
kronis yang disebabkan oleh asupan gizi yang kurang dalam waktu cukup lama.
Stunting terjadi mulai dari dalam kandungan dan baru terlihat saat anak berusia dua
tahun, dimana anak secara fisik terlihat lebih pendek daripada anak lain seumurnya.
Kekurangan gizi pada usia dini meningkatkan angka kematian bayi dan anak,
menyebabkan penderitanya mudah sakit, memiliki postur tubuh tidak maksimal saat
dewasa, dan tidak memiliki kekampuan kognitif yang memadai, sehingga tidak saja
mengakibatkan kerugian bagi individu tetapi juga kerugian sosial ekonomi jangka
panjang bagi Indonesia.
Stunting bukan hanya karena kurang makan. Stunting disebabkan oleh berbagai
faktor yang berakar pada kemiskinan, ketahanan pangan dan gizi, serta pendidikan.
Secara tidak langsung akar masalah ini mempengaruhi ketersediaan dan pola
konsumsi rumah tangga, pola asuh, pelayanan kesehatan, dan kesehatan
lingkungan yang kemudian mempengaruhi asupan makanan dan menyebabkan
berbagai infeksi, sehingga menimbulkan gangguan gizi ibu dan anak (UNICEF 1990,
disesuaikan dengan kondisi Indonesia).
Untuk mencegah dan mengatasi stunting, dilakukan dua model intervensi yaitu
intervensi spesifik dan sensitif. Intervensi spesifik mencakup upaya-upaya
mencegah dan mengurangi gangguan secara langsung misalnya melalui imunisasi,
pemberian makanan tambahan untuk ibu hamil dan balita, dan pemantauan
pertumbuhan. Intervensi sensitif mencakup upaya-upaya mencegah dan mengurangi
gangguan secara tidak langsung misalnya melalui penyediaan air bersih, perbaikan
sanitasi, peningkatan pendidikan, penanggulangan kemiskinan, dan peningkatan
kesetaraan gender. Studi Lancet (2008) menemukan bahwa intervensi spesifik
hanya mendukung 20% upaya pencegahan/penurunan stunting, sementara
intervensi sensitif berkontribusi hingga 80%. Sementara itu berbagai studi yang
dilakukan oleh WHO, UNICEF, World Bank, dan dari kalangan akademisi
menemukan bahwa ketersediaan akses air minum yang aman dan sanitasi yang
layak merupakan kunci untuk mencegah paparan penyakit-penyakit berbasis
lingkungan yang menjadi penyebab terjadinya diare, cacingan, infeksi saluran
pernafasan, dan stunting.
Hingga akhir 2016, BPS mencatat 87% penduduk Indonesia telah memiliki akses air
minum yang aman dan 61% memiliki akses sanitasi yang layak. Terdapat
peningkatan akses yang cukup besar sejak tahun 2008, terutama setelah
Dalam upaya menurunkan angka stunting dan mencapai target akses universal air
minum dan sanitasi, diperlukan kolaborasi dan integrasi antara program air minum,
sanitasi, dan gizi. Kolaborasi ini memerlukan sumber daya manusia (SDM) yang
mampu mengelola kegiatan terkait STBM dan stunting yang tersebar merata di
seluruh Indonesia. Kolaborasi dan integrasi antara SDM yang memahami STBM dan
memahami isu stunting merupakan hal baru. Oleh karena itu, diperlukan kegiatan
pengembangan sumber daya manusia, baik melalui pelatihan maupun pendidikan.
Salah satu output proyek PKGBM adalah membebaskan daerah proyek menjadi
Desa SBS dengan pendekatan STBM (Sanitasi Total Berbasis Masyarakat) sesuai
dengan Peraturan Menteri Kesehatan No. 3 tahun 2014 tentang Sanitasi Total
Berbasis Masyarakat. Program tidak memberikan bantuan dana untuk membangun
sarana fisik, tetapi berorientasi pada upaya untuk melakukan perubahan perilaku
masyarakat. Pembangunan sarana fisik harus dilakukan oleh masyarakat.
Pembangunan fisik dianggap sebagai salah satu indikator terjadinya perubahan
perilaku masyarakat. Kegiatan STBM secara total akan dilaksanakan di 1.600 desa
yang berada di 704 puskesmas di 499 kecamatan pada 64 kabupaten di 11 provinsi.
Di Provinsi Sumatera Selatan, Kalimantan Barat, dan Kalimantan Tengah akan
dilakukan di 3 desa setiap puskesmas, sedangkan di sembilan provinsi Iain akan
dilakukan di 2 desa per puskesmas. Dari 1.600 desa ya ng dipicu, ditargetkan
sebanyak 800 desa (50%) bisa SBS (Stop BAB Sembarangan) atau ODF (Open
Defecating Free).
Lima tujuan khusus pelaksanaan STBM pada PKGBM adalah sebagai berikut:
1) Meningkatkan keterampilan petugas provinsi/ kabupaten melaksanakan
pelatihan pemicuan dan pemantauan STBM, dan meningkatkan kemampuan
petugas puskesmas dan kader desa melakukan pemicuan dan paska pemicuan
2) Melakukan pemicuan dan kelanjutan paska pemicuan masyarakat dusun/RW
sampai terjadi desa SBS
3) Untuk mendapatkan dukungan dan komitmen pemerintah daerah serta SKPD
di provinsi, kabupaten dan kecamatan serta pemerintah desa untuk
melaksanakan pemicuan dan paska pemicuan STBM serta kegiatan
pemasaran sanitasi.
4) Memperbaiki sistem dan penyelenggaraan pemantauan dan evaluasi program
STBM.
B. TUJUAN
Tujuan Umum
Setelah pelatihan peserta mampu menggunakan Panduan Mentoring dan
Monitoring untuk memperkuat Wirausahawan Sanitasi dalam memperbaiki
dokumentasi dan pelaporan, tantangan, dan cara-cara mereka dalam mengatasi
tantangan dengan memberikan dukungan/bantuan kepada Wirausaha Sanitasi
sehingga Wirausaha Sanitasi dapat mengembangkan model usaha yang
berkelanjutan secara terstruktur untuk meningkatkan akses Jamban Sehat di
masyarakat.
Tujuan Khusus
1. Meningkatkan kemampuan peserta tentang strategi atau cara dalam
melakukan Mentoring dan Monitoring kepada Wirausaha Sanitasi.
2. Meningkatkan kemampuan peserta dalam melakukan pendampingan proses
Mentoring dan Monitoring kepada Wirausaha Sanitasi.
3. Meningkatnya kemampuan peserta dalam penggunaan format pedoman
Mentoring dan Monitoring yang akan digunakan untuk memperkuat
Wirausahawan Sanitasi dalam mengembangkan model usaha yang
berkelanjutan secara terukur dan terstruktur.
C. KELUARAN
D. METODE
E. SERTIFIKAT
Peserta pelatihan akan mendapatkan sertifikat keikutsertaan dari MCA-Indonesia
yang ditandatangani oleh Direktur Kesehatan lingkungan Kementerian Kesehatan
dan Direktur HN MCA-Indonesia.
A. PESERTA
Asal Daerah Jumlah
No Instansi
Provinsi Kabupaten (org)
1 Dinkes Kab. Boalemo Gorontalo Kab. Boalemo 1
2 Dinkes Kab. Gorontalo Gorontalo Kab. Gorontalo 1
3 Dinkes Prov. Gorontalo Gorontalo Gorontalo 1
4 PKM Batu Daa Pantai Gorontalo Kab. Gorontalo 1
5 PKM Berlian Gorontalo Kab. Boalemo 1
6 PKM Boliyohuto Gorontalo Kab. Gorontalo 1
7 PKM Tilango Gorontalo Kab. Gorontalo 1
8 Direktur Kesehatan Lingkungan Jakarta Jakarta 1
Kab. Bandung
9 Dinkes Kab. Bandung Barat Jawa Barat Barat 1
10 Dinkes Kab. Cianjur Jawa Barat Kab. Cianjur 1
11 Dinkes Kab. Garut Jawa Barat Kab. Garut 1
12 Dinkes Kab. Kuningan Jawa Barat Kab. Kuningan 1
13 Dinkes Kab. Subang Jawa Barat Kab. Subang 1
14 Dinkes Kab. Sukabumi Jawa Barat Kab. Sukabumi 1
15 Dinkes Kab. Sumedang Jawa Barat Kab. Sumedang 1
16 Dinkes Prov. Jawa Barat Jawa Barat Bandung 1
17 PKM Binong Jawa Barat Kab.Subang 1
18 PKM Caringin Jawa Barat Kab. Sukabumi 1
Kab.Bandung
19 PKM Cihampelas Jawa Barat Barat 1
B. FASILITATOR
ASAL DAERAH Jml
NO NAMA INSTANSI
Provinsi Kota (orang)
1 I Nyoman Oka MOT Bali Denpasar 1
Fasilitator STBM
2 Wano Irwantoro Nasional Jawa Barat Bandung 1
3 Abu Naim Sanitarian Kab. Kediri Jawa Timur Kab. Kediri 1
Sumartini Dwi Sanitarian Kab. Kab.
4 Wahyuni Probolinggo Jawa Timur Probolinggo 1
Sanitarian Kota Kota
5 Tri S. Antono P Probolinggo Jawa Timur Probolinggo 1
Fasilitator STBM
6 Soeprapto Nasional Jakarta Jakarta 1
7 Indah Hidayat Direktorat KESLING Jakarta Jakarta 1
8 Saputra Korprov STBM Jatim Jawa Timur Surabaya 1
Kab.
9 Yajid Menan Dinkes Kab. Trenggalek Jawa Timur Trenggalek 1
Kab.
10 Budi Purwanto Dinkes Kab. Lumajang Jawa Timur Lumajang 1
Sekretariat STBM
11 Agustina Ruth Nasional Jakarta Jakarta 1
12 Koen Irianto Ketua APPSANI Jawa Timur Surabaya 1
Kota
13 Wahjoe Boediono APPSANI Jawa Timur Pasuruan 1
C. PANITIA
ASAL DAERAH Jml
NO NAMA INSTANSI
PROVINSI KOTA (orang)
1 Hening Darpito MCAI Jakarta Jakarta 1
2 HN Staff MCAI Jakarta Jakarta 1
3 Meiry Nasution NST Jakarta Jakarta 1
4 Ronie Prasetyo NST Jakarta Jakarta 1
5 Rostia La Ode Pado NST Jakarta Jakarta 1
6 Ismail NST Jakarta Jakarta 1
7 Helga M.S MCAI Jakarta Jakarta 1
Tim Komunikasi
8 MCAI/HN MCAI Jakarta Jakarta 1
Kesling DinKesProv Jawa Timur Surabaya
Ika Puspitasari
9 Jawa Timur 1
D. FIELD TRIP
Asal Daerah Jml
No Nama Instansi
Provinsi Kab (orang)
1 Wusan Jawa Timur 50
2 Sanitarian Jawa Timur 25
Kebutuhan alat meliputi Alat teleconference untuk 4 Kelas dan format mentoring dan
monitoring. Alat teleconference untuk 4 Kelas akan disiapkan oleh pihak Hotel.
J. DOKUMENTASI
Kegiatan ini akan diliput oleh Tim Komunikasi MCAI/ Tim Komunikasi HN MCAI berupa
video dan foto secara profesional sehingga bisa menjadi panduan pelaksanaan kegiatan
bagi kegiatan pelatihan berikutnya yang akan dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan
RI, Dinas Kesehatan Provinsi, Dinas Kesehatan Kabupaten maupun mitra terkait.
Kegiatan ini merupakan kegiatan baru yang dikembangkan oleh MCAI, URC dan
Kementerian Kesehatan RI yang akan diakreditasi BPPSDMK Kementerian Kesehatan
untuk menjadi panduan nasional sehingga perlu didokumentasikan secara profesional.
Dokumentasi ini akan menjadi lampiran Kurikulum dan Modul Mentoring Wirausaha
Sanitasi.
K. PEMBIAYAAN
Dari Frame Work diatas dapat dijelaskan tentang pelaksanaan Pelatihan Mentoring
Wusan terdiri dari 2 Agenda, yaitu:
11 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
4. PELAKSANAAN PRAKTEK LAPANGAN: Tanggal 13 September
partisipan sejumlah 125 orang peserta, panitia dan Fasilitator / MOT dan
25 orang sanitarian dan 50 orang wusan yang tersebar di 50 titik lokasi
praktek.
12 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
MCA-I
15.00 15.30 Coffe Break Panitia
15.30 17.00 (Lanjutan) Micro Teaching Fasilitator MOT
difasilitasi oleh MOT Fasilitator
URC
MCA-I
17.00 19.00 ISHOMA Panitia
19.00 20.00 (Lanjutan) Micro Teaching Fasilitator MOT
difasilitasi oleh MOT. Fasilitator
URC
MCA-I
20.00 20.30 Coffe Break Panitia
20.30 21.30 Penyusunan Strategi Praktek Mentoring MOT
termasuk pembagian kelas , informasi Fasilitator
lokasi dan pembagian fasilitator untuk URC
pendamping pelatihan dan praktek MCA-I
Minggu, 10 September 2017
Jam Kegiatan/Materi Fasilitator/Narasumber
08.00 09.30 Penyusunan Strategi Praktek Mentoring MOT
termasuk pembagian kelas , informasi Fasilitator
lokasi dan pembagian fasilitator untuk URC
pendamping pelatihan dan praktek MCA-I
09.30 09.45 Coffe Break Panitia
09.45 12.00 Penyusunan Strategi Praktek Mentoring MOT
termasuk pembagian kelas , informasi Fasilitator
lokasi dan pembagian fasilitator untuk URC
pendamping pelatihan dan praktek MCA-I
12.00 15.00 Cek In dan Makan Siang Panitia
19.00 20.00 Pembukaan Pelatihan Mentoring Wusan Direktur Kesling
Kepala Dinas Kesehatan
Provinsi Jawa Timur
20.00 21.00 Keterkaitan Mentoring Wirusaha Sanitasi Direktur Kesling Kementrian
dengan STBM Kesehatan (Kelas Gabungan)
21.00 21.30 Briefing fasilitator, MCAI, URC, Panitia MOT
Senin, 11 September 2017
ORIENTASI DAN PEMAHAMAN DASAR
Jam Kegiatan/Materi Fasilitator/Narasumber
08.00 09.30 BLC , Pre tes, tujuan Pelatihan, alur Fasilitator Utama (Kelas
pelatihan dan pembagian kelompok kelas Gabungan) ; MOT berkeliling
di 4 kelas parallel memastikan
fasilitator memfasilitasi sesuai
dengan hasil briefing.
09.30 09.45 Coffee Break Panitia
09.45 10.45 Mentoring dan Monitoring Wirausaha Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
Sanitasi MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
10.45 11.45 Tanggung Jawab Mentor Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
13 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
hasil briefing
11.45 12.45 ISHOMA Panitia
12.45 13.45 Tantangan Umum yang Dihadapi Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
Wirausaha Sanitasi MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
13.45 14.45 Mengembangkan Hubungan Pembinaan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
14.45 15.45 Perencanaan, Pelaksanaan dan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
Pendokumentasian Mentoring Wusan MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
15.45 16.00 Coffee Break Panitia
16.00 17.00 Pengenalan Model Bisnis dan Bagan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
Kegiatan Pemasaran Sanitasi. MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
17.00 18.00 Briefing fasilitator, MCAI, URC, Panitia MOT
Selasa, 12 September 2017
PENDALAMAN SEMBILAN MODEL BISNIS
Jam Kegiatan/Materi Fasilitator/Narasumber
08.00 08.15 Review Hari Pertama Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
08.15 09.30 Identifikasi Segmen Pelanggan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
09.30 09.45 Coffee Break Panitia
09.45 10.45 Menyesuaikan Produk dan Jasa bagi Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
Segmen MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
10.45 12.00 Pemasaran Produk dan Jasa untuk Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
Segmen Pelanggan Prioritas MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
12.00 13.00 ISHOMA Panitia
13.00 14.00 Mengembangkan Hubungan Pelanggan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
yang Produktif MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
14 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
hasil briefing
14.00 15.00 Identifikasi Kegiatan Usaha sebagai Kunci Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
untuk Usaha Sanitasi MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
15.00 15.30 Coffee Break Panitia
15.30 16.30 Sumber Daya Kunci dan Kemitraan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
16.30 17.30 Struktur Biaya dan Arus Pendapatan. Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
17.30 19.00 ISHOMA Panitia
19.00 20.00 Praktek Mentoring Melalui Telp dan Umpan
Balik
20.00 21.00 Persiapan Praktek Lapangan Sanitation Specialist NST,
- Pembagian Kelompok APPSANI dan Dinas
- Sasaran Wilayah Praktek Kesehatan Provinsi JATIM.
21.00 21.30 Briefing fasilitator, MCAI, URC, Panitia MOT
Rabu, 13 September 2017
PELAKSANAAN MENTORING
07.30 08.00 Persiapan Perjalanan Sanitation Specialist NST,
- Pembagian Mobilisasi APPSANI dan Dinas
- Persiapan Pemberangkatan Kesehatan Provinsi JATIM
08.00 09.00 Perjalanan ke Lokasi Praktek Koordinator Kelompok
09.00 14.00 Pelaksanaan Praktek Mentoring Masing-masing Kelompok
14.00 15.00 Perjalanan kembali ke Hotel Koordinator Kelompok
15.00 16.00 ISHOMA Panitia
16.00 17.00 Diskusi Hasil Praktek Lapangan oleh Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
masing-masing kelompok MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
17.00 19.00 ISHOMA Panitia
19.00 21.00 Presentasi pembelajaran hasil praktek MOT
lapangan
21.00 21.30 Briefing fasilitator, MCAI, URC, Panitia MOT
Kamis, 14 September 2017
PASCA MENTORING DAN TINDAK LANJUT
08.00 08.15 Review Hari Ketiga Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
08.15 10.00 Akuntansi, Jaminan Keuangan untuk Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
Usaha Sanitasi. MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
15 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
10.00 10.15 Coffee Break Panitia
10.00 11.00 (Lanjutan) Akuntansi, Jaminan Keuangan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
untuk Usaha Sanitasi MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
11.00 12.00 Alat Pengelolaan Keuangan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
12.00 13.00 ISHOMA Panitia
13.00 14.00 Monitoring dan Pelaporan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
14.00 15.00 Pendalaman Format Pelaporan Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
15.00 15.30 Coffee Break Panitia
15.30 16.00 Teknologi Kontrol Kualitas Fasiitator Kelas A,B,C dan D;
MOT berkeliling di 4 kelas
parallel memastikan fasilitator
memfasilitasi sesuai dengan
hasil briefing
16.00 18.00 Rencana Aksi Perorangan MCAI dan URC
18.00 19.30 ISHOMA
19.30 21.00 (Lanjutan) Rencana aksi perorangan MCAI dan URC
21.00 21.30 Briefing fasilitator, MCAI, URC, Panitia MOT
Jumat, 15 September 2017
08.00- Check Out
Informasi terkait kegiatan ini dapat dikomunikasikan dengan Ibu Agustina Ruth,
Sekretariat STBM, Direktorat Kesehatan Lingkungan melalui email ke
ruthragustina@gmail.com atau sekretariatnasionalstbm@gmail.com atau telpon
di 0877-2241-4853.
Tiket pesawat dari dan ke lokasi pelatihan akan dipesankan oleh panitia (Nama
Admin MCA-Indonesia).
16 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
Biaya transportasi dari dan ke bandara serta Hotel akan diganti oleh panitia
dalam bentuk lumpsum penggantian transportasi.
LAMPIRAN
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN
17 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
LEMBAR KONFIRMASI KEHADIRAN
PELATIHAN MENTORING WIRAUSAHA SANITASI
BAGI TENAGA KESEHATAN LINGKUNGAN DINAS KESEHATAN DAN
PUSKESMAS. SURABAYA, 08 15 SEPTEMBER 2017
NAMA LENGKAP :
NIP : -
INSTANSI / DINAS :
PANGKAT/
JABATAN : - : -
GOLONGAN
BIDANG : - SEKSI : -
ALAMAT KANTOR :
TEL KANTOR : FAX :
TEMPAT & JENIS
: :
TANGGAL LAHIR KELAMIN
TEL / HP : ALAMAT EMAIL :
INFORMASI PERJALANAN
(Tgl & Waktu Kedatangan & kembali, Maskapai Penerbangan, dsb)
DARI KOTA KAB -
:
KOTA PROV (PP)
DARI KOTA PROV
KE KOTA TEMPAT
:
PELAKSANAAN
KEG (PP)
, ..2017
Mengetahui,
Peserta Atasan / Pemberi Tugas
............ ...
NIP. NIP
18 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
Copy ID Card / Fotokopi KTP
To:
19 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
Bank Account (IDR)
I hereby certify that the following details is my bank account information/
Saya menyatakan bahwa detail informasi akun bank saya dibawah ini adalah benar
Name / Name :
Date / Tanggal :
20 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n
*Scan halaman depan Buku Tabungan
21 | T O R P e l a t i h a n M e n t o r i n g W u s a n