SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bukti KTP No. :

-untuk selanjutnya disebut PEMBERI KUASA

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama :
Pekerjaan :
Alamat :

Bukti KTP No. :

-untuk selanjutnya disebut PENERIMA KUASA

----------------------------------------------- K H U S U S -------------------------------------------
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa untuk melakukan pengambilan Paspor yang
terdaftar atas nama................................ pada Kantor Imigrasi ..........

Untuk itu Penerima Kuasa berhak menghadap kepada Pejabat-pejabat yang berwenang,
menandatangani surat-surat, memberikan keterangan-keterangan serta melakukan segala
tindakan yang diperlukan berkaitan dengan pengambilan paspor tersebut.

Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Jakarta,
PEMBERI KUASA,
PENERIMA KUASA

( ) ( )