Kepada Yth.

Direktoral Jenderal Imigrasi

Kantor Imigrasi Kelas I Surakarta
Jl. Lapangan Adi Sucipto Nomor 8, Colomadu, Surakarta

SURAT KUASA PENGAMBILAN PASPOR

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :
No. KTP :
- Untuk selanjutnya disebuat PEMBERI KUASA.

Nama :
Alamat :

No. KTP :
- Untuk selanjutnya disebuat PENERIMA KUASA.

------------------------------------------------ KHUSUS -------------------------------------------------------

-Untuk bertindak dan atas nama Pemberi kuasa untuk melakukan pengambilan Paspor serta
menandatangani segala dokumen yang berkaitan dengan pengambilan paspor di Kantor Imigrasi
Kelas I Kantor Imigrasi Kelas I Surakarta, yang beralamat di Jalan Lapangan Adi Sucipto Nomor
8, Colomadu, Surakarta. Paspor yang diambil atas nama :

Surat kuasa ini dibuat secara sadar oleh Pemberi Kuasa dan tanpa paksaan dari pihak manapaun.

Segala akibat dan hal-hal yang diakibatkan oleh adanya pelimpahan wewenang ini menjadi
tanggung jawab saya selaku pemberi kuasa.

Surat Kuasa ini berlaku efektif sejak ditanga tangani oleh Pemberi Kuasa dan Penerima kuasa dan
akan berlanjut hingga paspor diterima oleh pihak pemberi kuasa.

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dalam keadaan sehat jasmani dan
rohani, serta tanpa adanya unsur paksaan dari siapapun, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

Materai Rp.10.000,-