Jakarta, xx xx 2020

Kepada Yth.
Kepala Kantor Imigrasi
Jakarta Timur

Perihal: Permohonan Alih Status ITAS ke ITAP

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : nama sponsor

Tempat/tgl. lahir :
No. KTP :
Kewarganegaraan :
Alamat :
Pekerjaan :

Bersama surat ini saya mengajukan permohonan konversi ITAS menjadi ITAP untuk
suami/istri saya yang tersebut di bawah ini:

Nama : nama wna

Jenis Kelamin :
Tempat/tgl. lahir :
Kebangsaan :
No. Passport :
Masa Berlaku Paspor :
Alamat :

Permohonan ini diajukan dalam rangka penyatuan keluarga kami.

Demikian surat ini saya buat dengan sesungguhnya, atas pehatiannya saya ucapkan
terima kasih.

Hormat saya,

Nama jelas sponsor

 SURAT PERNYATAAN DAN JAMINAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : nama sponsor

Tempat/tgl. lahir :
No. KTP :
Pekerjaan :
Alamat :

Sebagai penanggung jawab/penjamin dari orang asing dengan data sebagai berikut:

Nama : nama wna

Tempat/tgl. lahir :
Kebangsaan :
No. Passport :
Masa Berlaku Paspor :
Alamat :
Hubungan : Suami/Istri

Yang bertanggung jawab penuh atas segala:

1. Tingkah laku dari orang asing yang bersangkutan (suami/istri saya) selama di
Indonesia;
2. Biaya yang timbul akibat keberadaan orang asing yang bersangkutan (suami
saya) sampai dengan pemulangan ke negara asal.
3. Bersedia untuk dituntut jika terjadi sesuatu yang timbul dari tingkah laku orang
asing yang bersangkutan (pasal 63 Undang-Undang No. 6 tahun 2011
tentang Keimigrasian).

Demikian surat pernyataan dan jaminan saya buat dengan sesungguhnya, dan jika
keterangan diatas tidak sesuai dengan kenyataan serta tidak memenuhi tanggung
jawab, saya bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Jakarta, xx xx 2020

Hormat saya,

Nama jelas sponsor

 Lampiran Surat Edaran Direktur Jenderal Imigrasi
Nomor: IMI-2972-GR.01.11 Tahun 2013
Tanggal: 13 November 2013

PERNYATAAN INTEGRASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama: nama wna
Tempat, tanggal lahir:
Jenis Kelamin:
Pekerjaan:
Kebangsaan:

Paspor: Nomor:
Tanggal:
Tempat Pengeluaran:
Berlaku s.d:

KITAS/KITAP: Nomor:
Tanggal:
Tempat Pengeluaran:
Berlaku s.d:

Surat Domisili Nomor:

/KTP WNA: Tanggal:
Tempat Pengeluaran:
Berlaku s.d:
Alamat:
Dengan ini menyatakan:
1. Bahwa saya akan menghormati Pancasila dan Undang-Undang Dasar 1945.
2. Bahwa saya tidak akan menyebarkan paham, ideologi dan ajaran yang
bertentangan dengan Pancasila, Undang-undang Dasar tahun 1945 dan
peraturan perundang-undangan.
3. Bahwa saya akan menghormati etika, adat istiadat dan kerukunan beragama
yang berlaku di wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.
4. Bahwa saya akan mempelajari Bahasa Indonesia dan budaya masyarakat
Indonesia.
5. Bahwa saya turut memelihara ketertiban umum dalam bermasyarakat.
6. Bahwa saya akan menaati segala peraturan dan perundang-undangan di
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia.

Demikian pernyataan integrasi ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan
sehat jasmani dan rohani tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan apabila saya
melanggar pernyataan integrasi, saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan
Pasal 62 angka 2 huruf c Undang-Undang Nomor 6 tahun 2011 tentang
Keimigrasian jo. Pasal 159 ayat (4) huruf c Peraturan Pemerintah Nomor 6 tahun
2011 tentang Keimigrasian berupa pembatasan Izin Tinggal Tetap.

Jakarta, xx xx 2020
Yang menyatakan,

Nama jelas wna