Kepada Yth :
Ketua Pengadilan Negeri Baturaja
Jl. HS. Simanjuntak No. 0792 Baturaja
Di -
Baturaja
Dengan Hormat,
Nama : ………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………….
Tempat Tanggal Lahir : ………………………………………………………………….
Agama : ………………………………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………………………….
No Telp / Email : ………………………………………………………………….
Dengan ini saya mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Negeri Baturaja untuk
mendapatkan Salinan / Petikan Putusan atas nama (…………………………………..) /
Nomor Perkara (………………………………………….) yang akan digunakan untuk
keperluan (…………………………………………..)
Demikian Permohonan ini saya buat, kiranya agar Ketua Pengadilan Negeri Baturaja
mengabulkan permohonan ini, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya,
(…………………………………)