NAMA NILAI

TINGKAT
SP 1; klien (IDENTIFIKASI, MENILAI, MEMILIH DAN MELATIH ASPEK POSITIF)

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN STRATEGI PELAKSANAAN

PADA KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH
NO FASE KOMUNIKASI SKOR YA TIDAK NILAI
A FASE PRA-INTERAKSI (10%)
Mempersiapkan SPTK (dalam bentuk tertulis, dua unsur: Proses Kep & Strategi
1 Komunikasi) 5
2 Menjelaskan kondisi klien 5
B. FASE ORIENTASI (25 %)
1. Memberikan salam terapeutik 3
2. Memperkenalkan diri/ mengingatkan nama perawat dan klien 6
3. Menyampaikan tujuan interaksi 6
4. Menanyakan perasaan klien dan validasi masalah klien 4
5. Melakukan kontrak waktu, tempat dan topik 6
C. FASE KERJA (40%)
1. Mengidentifikasi kemampuan dan aspek positif yang dimiliki klien 10
2. Membantu klien menilai kemampuan klien yang masih dapat digunakan 5
3. Membantu klien memilih kegiatan yang akan dilatih sesuai dengan kemampuan klien 5
4. Melatih klien sesuai kemampuan yang dipilih 10
5. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan klien 5
6. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 5
D. FASE TERMINASI (15 %)
1. Mengevaluasi respon klien (secara subyektif dan obyektif) 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 6
3. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya:
a. Waktu 2
 b. Tempat 2
c. Topik 2
E. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien, terbuka dan rileks 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
TOTAL NILAI 100

SAMARINDA,
PEMBIMBING

___________________________

NAMA NILAI
TINGKAT
SP 2; klien (MELATIH KEMAMPUAN KEDUA)

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN STRATEGI PELAKSANAAN

PADA KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH

NO FASE KOMUNIKASI SKOR YA TIDAK NILAI

A FASE PRA-INTERAKSI (10%)
Mempersiapkan SPTK (dalam bentuk tertulis, dua unsur: Proses Kep & Strategi
1 Komunikasi) 5
2 Menjelaskan kondisi klien 5
B. FASE ORIENTASI (25 %)
 1. Memberikan salam terapeutik 3
2. Memperkenalkan diri/ mengingatkan nama perawat dan klien 6
3. Menyampaikan tujuan interaksi 6
4. Menanyakan perasaan klien dan validasi masalah klien 4
5. Melakukan kontrak waktu, tempat dan topik 6
C. FASE KERJA (30%)
1. Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien 5
2. Melatih kemampuan kedua 15
2. Memberikan pujian yang wajar terhadap keberhasilan klien 5
3. Menganjurkan klien memasukkan dalam jadwal kegiatan harian 5
D. FASE TERMINASI (15 %)
1. Mengevaluasi respon klien (secara subyektif dan obyektif) 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 6
3. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya:
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
E. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien, terbuka dan rileks 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
TOTAL NILAI 100

SAMARINDA,
PEMBIMBING

___________________________
NAMA NILAI
TINGKAT
SP 1; KELUARGA (MENJELASKAN TENTANG HDR DAN MENJELASKAN CARA MERAWAT)

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN STRATEGI PELAKSANAAN

PADA KELUARGA KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH

NO FASE KOMUNIKASI SKOR YA TIDAK NILAI

A FASE PRA-INTERAKSI (10%)
Mempersiapkan SPTK (dalam bentuk tertulis, dua unsur: Proses Kep & Strategi
1 Komunikasi) 5
2 Menjelaskan kondisi klien 5
B FASE ORIENTASI (20 %)
1. Memberikan salam terapeutik 3
2. Memperkenalkan diri/ mengingatkan nama perawat 3
3. Menyampaikan tujuan interaksi 5
4. Menanyakan perasaan keluarga dan validasi masalah klien 5
5. Melakukan kontrak waktu, tempat dan topik 4
C FASE KERJA (40%)
1. Mendiskusikan masalah yang dirasakan keluarga dalam merawat klien 10
Menjelaskan pengertian, tanda dan gejala HDR yang dialami klien berserta proses
2. terjadinya 15
3. Menjelaskan cara-cara merawat klien HDR 15
D FASE TERMINASI (15 %)
1. Mengevaluasi respon keluarga (secara subyektif dan obyektif) 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 6
3. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya:
a. Waktu 2
 b. Tempat 2
c. Topik 2
E. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien, terbuka dan rileks 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
TOTAL NILAI 100

SAMARINDA,
PEMBIMBING

___________________________

NAMA NILAI
TINGKAT
SP 2; KELUARGA (MELATIH KELUARGA MEMPERAKTIKKAN CARA MERAWAT LANGSUNG PADAKLIEN)

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN STRATEGI PELAKSANAAN

PADA KELUARGA KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH

NO FASE KOMUNIKASI SKOR YA TIDAK NILAI

A FASE PRA-INTERAKSI (10%)
Mempersiapkan SPTK (dalam bentuk tertulis, dua unsur: Proses Kep & Strategi
1 Komunikasi) 5
2 Menjelaskan kondisi klien 5
B. FASE ORIENTASI (25 %)
1. Memberikan salam terapeutik 3
2. Memperkenalkan diri/ mengingatkan nama perawat 5
3. Menyampaikan tujuan interaksi 6
4. Menanyakan/ melakukan evaluasi terhadap SP sebelumnya 6
5. Melakukan kontrak waktu, tempat dan topik 5
C. FASE KERJA (40%)
1. Melatih keluarga mempraktikkan cara merawat klien HDR 20
2. Melatih keluarga melakukan cara merawat langsung pada klien HDR 20
D. FASE TERMINASI (15 %)
1. Mengevaluasi respon keluarga (secara subyektif dan obyektif) 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 6
3. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya:
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
E. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien, terbuka dan rileks 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
TOTAL NILAI 100

SAMARINDA,
PEMBIMBING

___________________________
NAMA NILAI
TINGKAT
SP 3; KELUARGA (MEMBUAT PERENCANAAN PULANG)

FORMAT PENILAIAN KETERAMPILAN STRATEGI PELAKSANAAN

PADA KELUARGA KLIEN DENGAN HARGA DIRI RENDAH
NO FASE KOMUNIKASI SKOR YA TIDAK NILAI
A FASE PRA-INTERAKSI (10%)
Mempersiapkan SPTK (dalam bentuk tertulis, dua unsur: Proses Kep & Strategi
1 Komunikasi) 5
2 Menjelaskan kondisi klien 5
B FASE ORIENTASI (25 %)
1. Memberikan salam terapeutik 3
2. Memperkenalkan diri/ mengingatkan nama perawat 5
3. Menyampaikan tujuan interaksi 6
4. Menanyakan/ melakukan evaluasi terhadap SP sebelumnya 6
5. Melakukan kontrak waktu, tempat dan topik 5
C FASE KERJA (35%)
1. Membantu keluarga membuat jadwal aktivitas di rumah termasuk minum obat 20
2. Menjelaskan tindakan tindak lanjut klien setelah pulang 15
D FASE TERMINASI (15 %)
1. Mengevaluasi respon keluarga (secara subyektif dan obyektif) 3
2. Melakukan rencana tindak lanjut 6
3. Melakukan kontrak pertemuan berikutnya:
a. Waktu 2
b. Tempat 2
c. Topik 2
E. SIKAP TERAPEUTIK (10%)
1. Berhadapan dan kontak mata 2
2. Membungkuk ke arah klien, terbuka dan rileks 3
3. Mempertahankan jarak terapeutik 2
4. Menggunakan kata-kata yang mudah dimengerti 3
TOTAL NILAI 100

SAMARINDA,
PEMBIMBING

___________________________