KWITANSI PEMBAYARAN UP

Tahun Anggaran :
Nomor Bukti :
Mata Anggaran :

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran/ Pejabat Pembuat Komitmen Rumah Sakit Kusta Dr. Sitanala Tangerang
Jumlah Uang :
Terbilang :
Untuk Pembayaran :

Tangerang,

Setuju dibayarkan pada mata anggaran berkenan Lunas Dibayar Tanggal

An. Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran RM
Pejabat Pembuat Komitmen

Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Pejabat yang bertanggung jawab

NIP.