P E M E R I N TA H K A B U PAT E N C I A M I S

D I N A S K E S E H ATA N
PUSKESMAS CIPAKU
J l . R a y a B u n i s e u r i N o . 1 3 1 C i p a k u Te l p . ( 0 2 6 5 ) 7 9 1 9 4 8
E-mail : uptdkes.pkmcipaku@gmail.com

CIAMIS
Kode Pos 46252

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU
NOMOR: A.II-027/CPK/SK/XII/2015

TENTANG
PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU

KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU,

Menimbang : a. bahwa agar penyelenggaraan Puskesmas dapat

efektif, efisien, dan berkualitas serta dapat dipertanggungjawaban
secara hukum, perlu diatur adanya Peraturan Internal Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana
dimaksud dalam huruf a perlu menetapkan dengan Keputusan
Kepala Puskesmas tentang Peraturan Internal Puskesmas;
c. bahwa seluruh pejabat struktural, fungsional dan
seluruh karyawan harus melaksanakan serta mentaati Peraturan
Internal Puskesmas;

1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan ;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPTD KESEHATAN PUSKESMAS CIPAKU

TENTANG PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS

KESATU : Setiap karyawan baik yang diposisikan sebagai pimpinan Puskesmas,

Penanggung jawab program maupun pelaksanaan kegiatan.

KEDUA : Peraturan internal dimaksud diktum pertama sebagaimana terlampir

dalam lampiran keputusan ini.

KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau
kembali apabila ada kekeliruan dalam penetapannya.
Ditetapkan di Cipaku
Pada tanggal 07 Desember 2015
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS CIPAKU,

AANG KURNIAWAN
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPTD
KESEHATAN PUSKESMAS
CIPAKU.
NOMOR : A.II-027/CPK/SK/XII/2015

TANGGAL : 07 DESEMBER 2015

BAB I

KETENTUAN UMUM

Pasal 1.

Yang dimaksud dalam peraturan ini adalah :

a. Daerah adalah Kabupaten Ciamis

b. Pemerintah daerah adalah penyelenggara urusan pemerintahan oleh pemerintah
daerah dan DPRD menurut azas otonomi seluas-luasnya dalam sistem dan prinsip
Negara Kesatuan Republik Indonesia sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang
Dasar 1945
c. Dinas adalah Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
d. Kepala Dinas adalah Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis
e. Pusat Kesehatan Masyarakat yang selanjutnya disingkat Puskesmas adalah Unit
Pelaksana Teknis Daerah (UPTD) Dinas Kesehatan Kabupaten beserta jejaringnya
(Puskesmas Pembantu, Puskesmas Kelililing, dan Poliklinik Kesehatan Desa.
f. Izin Operasional Puskesmas adalah Izin yang diberikan kepada Puskesmas
termasuk jejaringnya untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan
g. Izin Operasional Puskesmas diberikan apabila Puskesmas telah memenuhi
persyaratan meliputi : Administrasi dan manajemen Puskesmas, Standar Pelayanan
Puskesmas, Sarana Dan Prasarana Puskesmas serta Sumber daya Manusia
h. Komite Medik Puskesmas adalah perangkat Puskesmas yang menjamin tata kelola
klinis ( clinical governance ) yang baik di Puskesmas, dengan menjaga kualitas dan
profesionalitas staf medis, melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi
medis, dan penegakan etika dan disiplin profesi medis.
i. Peraturan Internal Puskesmas...adalah produk hukum yang merupakan anggaran
rumah tangga Puskesmas yang ditetapkan oleh Puskesmas atau yang mewakili, yang
mengatur tentang hubungan antara Pemilik, Kepala Puskesmas, Staf Medis, Staf
Keperawatan, dan non medis
j. Kewenangan Klinis ( Clinical Privilege ) adalah hak khusus seorang staf medis untuk
melakukan sekelompok pelayanan medis tertentu di dalam lingkungan Puskesmas untuk
suatu periode tertentu yang dilaksanakan berdasarkan penugasan klinis ( Clinical
Appointment ).
k. Jabatan Struktural adalah jabatan yang secara nyata dan tegas diatur dalam lini
organisasi
l. Jabatan Fungsional adalah kedudukan yang menunjukkan tugas, tanggungjawab
dan wewenang dari seorang pegawai dalam kesatuan organisasi yang dalam
 pelaksanaan tugasnya di dasarkan pada keahlian dan atau ketrampilan tertentu serta
memiliki ijin praktek di Puskesmas
m. Profesi kesehatan adalah mereka yang dalam tugasnya telah mendapatkan
pendidikan kesehatan dan melaksanakan fungsi pelayanan kesehatan terhadap
masyarakat.

BAB II
 PERATURAN INTERNAL PUSKESMAS Cipaku

Pasal 2.

Nama, Tujuan, Visi, Misi, Filosofi dan Nilai-nilai Dasar

1. Nama Puskesmas ini adalah Puskesmas Cipaku

2. Peraturan Internal Puskesmas adalah aturan dasar yang mengatur tata cara
hubungan dan penyelenggaraan Puskesmas antara Pemilik, Kepala Puskesmas, dan
karyawan Puskesmas yang ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas
3. Visi Puskesmas Cipaku adalah memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu
dan terjangkau dengan mengutamakan kepuasan pelanggan menuju terwujudnya
kemandirian untuk hidup sehat.
4. Misi Puskesmas adalah :
a. Menjadikan Puskesmas... yang bermutu dengan memberikan pelayanan prima
demi kepuasan pelanggan.

b. Meningkatkan kualitas sumber daya manusia yang profesional.

c. Menciptakan kemandirian masyarakat untuk hidup sehat.

5. Filosofi Puskesmas...berorientasi sosial dengan tetap memberikan pelayanan

kesehatan paripurna yang berkualitas, dan memuaskan kepada pasien/pelanggan
serta meningkatkan kesejahteraan seluruh pegawai.
6. Tujuan
a. Tujuan Umum

Memberikan pelayanan kesehatan paripurna yang berkualitas, dan memuaskan

kepada pasien/pelanggan serta meningkatkan kesejahteraan seluruh pegawai
Puskesmas

b. Tujuan Khusus

Meningkatkan kualitas dan mempertahankan standar pelayanan Puskesmas.

Mengembangkan pelayanan Puskesmas seiring perkembangan ilmu
pengetahuan dan teknologi.
Penyelenggara kegiatan manajemen Puskesmas secara professional, efisien
dan efektif.
Terwujudnya kepuasan bekerja sebagai ibadah dan kesejahteraan seluruh
pegawai.
7. Motto adalah MELAYANI DENGAN SEPENUH HATI sebagai wujud pelayanan
kepada masyarakat.
8. Budaya Kerja Pelayanan kepada masyarakat dengan
PRIMA

A. Profesional

b. Ramah
 c. Indah

d. Menyenangkan

e. Aman

BAB II

PEMILIK

Pasal 3

Pemilik Puskesmas Cipaku adalah Pemerintah Kabupaten Ciamis

Pasal 4
Pemerintah Kabupaten Cipaku, berdasarkan kewenangan yang dimilikinya,
bertanggungjawab terhadap kelangsungan hidup serta kemajuan dan perkembangan
Puskesmas sesuai yang diharapkan dan diinginkan masyarakat.

Pasal 5

Pemerintah Kabupaten Ciamis melalui Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis berwenang :

1. Menentukan kebijakan secara umum Puskesmas.

2. Mengangkat dan memberhentikan Kepala Puskesmas.

3. Mengawasi dan mengevaluasi kinerja Puskesmas

Pasal 6

1. Pemerintah Kabupaten Cipaku bertanggungjawab kepada rakyat melalui Dewan

Perwakilan Rakyat Daerah Kabupaten Ciamis atas kelangsungan hidup, kelancaran dan
perkembangan Puskesmas.
2. Pemerintah Kabupaten Ciamis ikut bertanggung gugat atas terjadinya kerugian akibat
kelalaian atas kesalahan dalam pengelolaan Puskesmas
3. Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis berkewajiban untuk melakukan pembinaan dalam
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas
4. Puskesmas dalam melaksanakan tugas di wilayah kerjanya berhak mendapatkan
dukungan dana, sarana, dan prasarana untuk memperkuat pelayanan seperti pengadaan
Puskesmas Pembantu, Puskesmas Keliling, Posyandu dan Poskesdes.

BAB III

PENYELENGGARAAN PUSKESMAS

Pasal 7
1. Persyaratan administrasi dan manajemen Puskesmas terdiri dari Struktur Organisasi dan
Tata Kelola
2. Struktur Organisasi Puskesmas minimal terdiri dari
a. Kepala Puskesmas
b. Unit Tata Usaha yang bertanggung jawab membantu Kepala Puskesmas dalam
pengelolaan
c. Unit Pelaksana Teknis Fungsional Puskesmas
d. Jaringan Pelayanan Puskesmas
3. Tata Kelola sebagaimana dimaksud ayat satu meliputi tata laksana organisasi, standar
pelayanan, Standar Prosedur Operasional, dan Informasi Manajemen Puskesmas
4. Puskesmas membuat daftar tenaga medis yang melakukan praktek kedokteran atau
kedokteran gigi dan tenaga kesehatan lainnya
5. Puskesmas memiliki Standar Prosedur Operasional pelayanan Puskesmas

Pasal 8

1. Dalam rangka peningkatan mutu pelayanan Puskesmas, Puskesmas

menyelenggarakan pelayanan kesehatan primer yang memenuhi standar pelayanan
Puskesmas
2. Pelayanan kesehatan primer sebagaimana dimaksud ayat 1 merupakan pelayanan
Kesehatan Perorangan dan pelayanan Kesehatan Masyarakat secara menyeluruh,
terpadu dan berkesinambungan
3. Upaya pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud ayat (1) meliputi:
a. Upaya Kesehatan Wajib
b. Upaya kesehatan Pengembangan
c. Upaya kesehatan Perseorangan Primer
4. Upaya pelayanan kesehatan Wajib sebagaimana dimaksud ayat (3) huruf a meliputi:
a. Upaya Promosi Kesehatan
b. Upaya Kesehatan Lingkungan
c. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak serta KB
a. Upaya Upaya Kesehatan Sekolah
d. Perbaikan Gizi Masyarakat
e. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular
5. Upaya Kesehatan Pengembangan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf b terdiri
dari
b. Upaya Kesehatan Sekolah
c. Upaya Kesehatan Olahraga
d. Upaya Perawatan Kesehatan Masyarakat
e. Upaya Kesehatan Kerja
f. Upaya Kesehatan Gigi dan Mulut
g. Upaya Kesehatan Jiwa
h. Upaya Kesehatan Mata
 i. Upaya Kesehatan Usia Lanjut
j. Upaya Pembinaan Pengobat Tradisioal

6. Upaya Kesehatan perseorangan Primer sebagaimana dimaksud pada ayat (3) huruf c,
berupa :
a. Rawat Jalan
b. Rawat Inap
c. Rawat Inap dengan Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Dasar (PONED)

Pasal 9

SUMBER DAYA MANUSIA

1. Puskesmas Cipaku. dipimpin oleh seorang Kepala

Puskesmas,yang secara teknis fungsional dan taktis operasional bertanggung jawab
kepada Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Ciamis.
2. Persyaratan untuk Kepala Puskesmas harus seorang sarjana
di bidang kesehatan yang kurikulum pendidikannya mencakup kesehatan masyarakat
3. Jabatan Kepala Puskesmas setingkat dengan eselon III B
4. Dalam hal tidak tersedia tenaga yang memenuhi syarat untuk
menjabat eselon IIIB, ditunjuk pejabat sementara yang memiliki persyaratan Kepala
Puskesmas sebagaimana dimaksud ayat (2)
5. Pejabat sementara sebagaimana dimaksud ayat (4) memiliki
kewenangan yang setara dengan pejabat tetap
6. Tersedianya tenaga medis, keperawatan yang purna waktu,
tenaga kesehatan lain dan tenaga non kesehatan dipenuhi sesuai dengan jumlah, jenis
dan kualifikasinya.
7. Sub Bagian Tata Usaha dipimpin oleh seorang Kepala Tata
Usaha yang merupakan Pejabat Struktural, dalam melaksanakan tugas berada di bawah
dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
8. Upaya pelayanan teknis pengobatan dipimpin oleh seorang
dokter yang merupakan Pejabat Fungsional, dalam melaksanakan tugas berada di
bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
9. Upaya pelayanan teknis kesehatan lain dipimpin oleh seorang
Perawat / Bidan atau petugas kesehatan lain yang merupakan Pejabat fungsional, dalam
melaksanakan tugas berada di bawah dan bertanggungjawab kepada Kepala
Puskesmas

Pasal 10

Sumber Daya Manusia

1. Kepala Puskesmas mempunyai tugas memimpin, menyusun kebijakan pelaksanaan,
mengkoordinasikan, membina dan mengevaluasi pelaksana tugas-tugas Puskesmas
agar efektif, efisien dan berkualitas sesuai tujuan Puskesmas.
2. Menguasai, memelihara dan mengelola sumber daya Puskesmas.
3. Mewakili Puskesmas di dalam dan luar pengadilan.
4. Melaksanakan kebijakan bidang pelayanan kesehatan dan pengembangan Puskesmas
sebagaimana digariskan oleh Bupati Ciamis atas nama Pemerintah Kabupaten Ciamis.
5. Menetapkan kebijakan operasional Puskesmas.
6. Menyusun Rencana Strategis dan Rencana AnggaranTahunan Puskesmas.
7. Membuat uraian tugas jabatan serta tata hubungan kerja sesuai struktur organisasi dan
tata kerja Puskesmas.
8. Menyiapkan laporan tahunan dan berkala.
9. Dalam melaksanakan tugasnya, Kepala Puskesmas dibantu Kordinator Upaya Kegiatan
dan Satuan Pengawas Internal.
10. Kepala Puskesmas mengangkat dan memberhentikan Ketua dan anggota Satuan
Pengawas Internal, dan Kordinator Upaya Kesehatan di lingkungan Puskesmas.
11. Tugas pokok dan fungsi tanggung jawab para karyawan ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.

Pasal 11

Prosedur Kerja

1. Dalam melaksanakan tugasnya Kepala Puskesmas wajib menerapkan prinsip

koordinasi, integrasi dan sinkronisasi baik dalam Puskesmas maupun dengan organisasi
dalam lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis sesuai dengan tugas dan fungsinya.
2. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Koordinator Upaya Kesehatan dalam lingkungan
Puskesmas bertanggung jawab memimpin dan mengkoordinasikan bawahannya
masing-masing dan memberikan bimbingan serta petunjuk-petunjuk bagi pelaksanaan
tugas bawahan.
3. Setiap laporan yang diterima oleh Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kordinator Upaya
Kesehatan dari bawahan, wajib diolah dan dipergunakan sebagai bahan menyusun
laporan lebih lanjut dan untuk memberikan petunjuk-petunjuk kepada bawahan.
4. Kepala Sub Bagian Tata Usaha, dan Kordinator Upaya Kesehatan, menyampaikan
laporan kepada Kepala Puskesmas.
5. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kordinator Upaya Kesehatan dalam melaksanakan
tugasnya saling berkoordinasi dengan Pejabat Non Struktural terkait, dan Satuan Kerja
terkait dengan lingkungan Pemerintah Kabupaten Ciamis.
6. Kepala Sub Bagian Tata Usaha dan Kepala Seksi Upaya pelayanan/Kordinator
Pelayanan wajib mengadakan evaluasi kinerja dan melaksanakan tindak lanjut hasil
evalusi.

Pasal 12
 Minilokakarya Puskesmas

1. Minilokakarya Puskesmas merupakan Pertemuan yang diselenggarakan secara rutin di

Puskesmas yang dihadiri oleh seluruh staff di Puskesmas, Puskesmas Pembantu dan
Bidan di desa serta dipimpin oleh Kepala Puskesmas, merupakan proses penggalangan
kerjasama tim Puskesmas dengan pendekatan sistem
2. Minilokakarya Puskesmas diselenggarakan sekurang-kurangnya 1 (satu) bulan sekali.
3. Dalam Rapat sebagaimana dimaksud pada Ayat (1) dibicarakan hal-hal yang
berhubungan dengan Puskesmas sesuai dengan tugas, kewenangan dan kewajibannya.
4. Keputusan Minilokakarya Puskesmas diambil berdasarkan musyawarah mufakat, bila
tidak tercapai kata mufakat maka diambil berdasarkan suara terbanyak.
5. Hasil Minilokakarya Puskesmas dituangkan dalam Plane of Action (POA) Puskesmas
6. Untuk setiap rapat harus dibuat notulen dan daftar hadir.

BAB IV

PENGAWASAN INTERNAL

Pasal 13

Satuan Pengawas Internal

1. Satuan Pengawas Internal adalah kelompok jabatan fungsional yang bertanggungjawab
melaksanakan pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas.
2. Satuan Pengawas Internal dipimpin oleh Ketua, yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
3. Pembentukan Satuan Pengawas Internal ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
4. Pengawasan terhadap pengelolaan sumber daya Puskesmas sebagaimana dimaksud
dalam ayat (1), meliputi : pengawasan terhadap sumber daya manusia, sarana
prasarana, kegiatan pelayanan serta administrasi keuangan Puskesmas.

BAB V

Kewenangan Klinis ( CLINICAL PRIVILEGE )

Pasal 14

1. Untuk mewujudkan tata kelola klinis ( clinical governance) yang baik, semua
pelayanan medis yang dilakukan oleh setiap staf medis di Puskesmas dilakukan atas
penugasan klinis ( Clinical Appointment ) dari Kepala Puskesmas.
2. Penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 1 berupa pemberian
kewenangan, klinis ( clinical privilege ) oleh Kepala Puskesmas melalui penerbitan
surat penugasan klinis kepada Staf Medis yang bersangkutan.
3. Surat penugasan klinis sebagaimana dimaksud pada ayat 2 diterbitkan oleh kepala
Puskesmas setelah mendapat rekomendasi dari Komite Medik.
4. Dalam keadaan darurat Kepala Puskesmas dapat memberikan surat penugasan
klinis ( clinical appointment ) tanpa rekomendasi Komite Medik.

BAB VI

Penugasan Klinik ( CLINICAL APPOINTMENT )

Pasal 15

Setiap staf medis dan Perawat dan Bidan yang melakukan asuhan medis harus memiliki
surat penugasan klinis dari Kepala Puskesmas atau tenaga medis berdasarkan rincian
kewenangan klinis ( delineation of clinical privilege ) setiap staf medis yang
direkomendasikan oleh Komite Medik.

Pasal 16

Komite Medis

1. Komite Medik adalah perangkat Puskesmas yang menjamin tata kelola klinis
( clinical governance ) yang baik di Puskesmas, dengan menjaga kualitas dan
profesionalitas staf medis, melalui mekanisme kredensial, peningkatan mutu profesi
medis, dan penegakan etika dan disiplin profesi medis.

2. Komite Medis dipimpin oleh seorang dokter, yang berada di bawah dan
bertanggungjawab kepada Kepala Puskesmas.
3. Pembentukan Komite Medis ditetapkan oleh Kepala Puskesmas
4. Fungsi Komite Medis :
Memberikan saran kepada kepala Puskesmas
Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan pelayanan medis.
Menangani hal-hal yang berkaitan dengan etik kedokteran
Menyusun kebijakan pelayanan medis sebagai standar yang harus dilaksanakan.
5. Tugas Komite Medis :
a. Membantu Kepala Puskesmas menyusun :

Daftar Pelayanan Medis

Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan medico legal.
Kebijakan dan prosedur yang terkait dengan etiko legal.
b. Melaksanakan pembinaan etika profesi, disiplin profesi dan mutu profesi.

c. Mengatur kewenangan profesi antar kelompok staf medis dan staf non medis.

d. Melaksanakan koordinasi dalam melaksanakan pemantauan dan pembinaan

pelaksanaan tugas kelompok staff medis

e. Meningkatkan program pelayanan, pendidikan dan pelatihan serta penelitian dan

pengembangan dalam pelayanan kesehatan di Puskesmas.

f. Monitoring dan evalusi mutu pelayanan.

g. Membuat laporan kegiatan

Pasal 17

Mekanisme Pengawasan
1. Satuan Pengawas Internal (SPI) melakukan pengawasan internal keuangan dan
operasional , menilai pengendalian, pengelolaan dan pelaksanaannya pada
Puskesmas serta memberikan saran-saran perbaikannya.
2. Komite Medik melakukan pengawasan internal di bidang praktik kedokteran dalam
rangka penyelenggaraan pelayanan profesi agar sesuai dengan standar dan etika
profesi.

Pasal 18

Tata Urutan Peraturan

1. Peraturan Internal Puskesmas ini selanjutnya akan menjadi pedoman semua

peraturan dan kebijakan Puskesmas yang dibuat dengan Keputusan Kepala
Puskesmas.
2. Setiap satuan kerja/seksi harus membuat standart prosedur operasional yang
mengacu pada Peraturan Internal Puskesmas.
3. Semua kebijakan operasional, prosedur tetap administrasi dan manajemen
Puskesmas tidak boleh bertentangan dengan Peraturan Internal Puskesmas.
Tata urutan peraturan yang berlaku sebagai berikut:

a. Peraturan Internal Puskesmas.

b. Keputusan Kepala Puskesmas
c. Keputusan Koordinator Upaya Kegiatan dalam hirarki struktural, Kepala
kelompok Non Struktural/ Fungsional untuk hal hal yang teknis operasional di
bidangnya dan dipertanggung jawabkan kepada atasan langsung.

BAB VII

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 19
1. Peraturan-peraturan Puskesmas yang telah ada pada saat Peraturan ini disahkan,
masih tetap berlaku sepanjang tidak bertentangan dengan ketentuan ketentuan yang
tercantum di dalam Peraturan ini.
2. Peraturan ini secara berkala akan dievaluasi oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala
Puskesmas.
3. Jika di dalam evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2),ditemukan hal-hal yang
sudah tidak sesuai lagi, maka akan dilakukan perbaikan penyempurnaan, yang
selanjutnya ditetapkan dengan Keputusan Kepala Puskesmas.

Pasal 20

1. Keputusan Kepala Puskesmas ini berlaku pada tanggal ditetapkan.

2. Agar setiap karyawan Puskesmas mengetahuinya, mentaati dan melaksanakan
dengan penuh tanggung jawab

Ditetapkan di Cipaku
Pada tanggal 07 Desember 2015
KEPALA UPTD KESEHATAN
PUSKESMAS CIPAKU,

AANG KURNIAWAN