FORMAT PEMERIKSAAN FISIK ( PSYSICAL ASSASSMENT )

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK

( PSYSICAL ASSASSMENT )

BIODATA PASIEN

1. Nama : ...........................................................................................

2. Umur : ...........................................................................................

3. Jenis Kelamin : ...........................................................................................

4. No. Register : ...........................................................................................

5. Alamat : ..........................................................................................

6. Status : ..........................................................................................

5. Kekuarga terdekat : ..........................................................................................

6. Diaqnosa Medis : ..........................................................................................

1. ANAMNESE

A. Keluhan Utama ( Alasan MRS ) :

Saat Masuk Rumah Sakit : ........................................................

Saat Pengkajian : .........................................................

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Kronologis dari penyakit yang diderita saan ini mulai awal hingga di bawa ke RS secara lengkap

meliputi( PQRST ) :

a. P = Provoking atau Paliatif :

b. Q = Quality : .........................................

c. R = Regio : ....................................
d. S = Severity : .

e. T = Time : ..

C. Riwayat Penyakit Yang Lalu :

D. Riwayat Kesehatan Keluarga :

................................................................................................................

2. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

a. Pola Pemenuhan Kebutuhan Nutrisi :

No Pemenuhan Makan/Minum Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi :

Siang : .

Malam : .. Pagi : .

Siang : ..

Malam : .

2 Jenis Nasi : ..

Lauk : ..

Sayur : .

Minum : Nasi : ..........................

Lauk : .........................

Sayur : .......................

Minum/ Infus : .........

3 Pantangan

4 Kesulitan Makan / Minum

5 Usaha-usaha mengatasi masalah

b. Pola Eliminasi

No Pemenuhan

Eliminasi BAB /BAK Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : .

Siang :

Malam : Pagi : ..

Siang :

Malam : .

2 Warna

3 Bau

4 Konsistensi

5 Masalah Eliminasi

6 Cara Mengatasi Masalah

c. Pola istirahat tidur

No Pemenuhan Istirahat Tidur Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Jumlah / Waktu Pagi : ..

Siang :

Malam : Pagi : ..

Siang : ..

Malam : .

2 Gangguan Tidur

3 Upaya Mengatasi Gangguan tidur

4 Hal Yang Memper-mudah Tidur

5 Hal Yang Memper-mudah bangun

d. Pola kebersihan diri / Personal Hygiene :

No Pemenuhan Personal

Hygiene Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Frekuensi Mencuci Rambut

2 Frekuensi Mandi

3 Frekuensi Gosok Gigi

4 Keadaan Kuku

e. Aktivitas Lain

No Aktivitas Yang Dilakukan Di Rumah Di Rumah Sakit

f. RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

a. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien

Kegiatan kemasyarakatan :.

Konflik social yang dialami klien :...............................................

Ketaatan klien dalam menjalankan agamanya :..........................

Teman dekat yang senantiasa siap membantu :...........................

b. Ekonomi

Siapa yang membiayai perawatan klien selama dirawat :

Apakah ada masalah keuangan dan bagaimana mengatasinya :

3. PEMERIKSAAN FISIK

A. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL

a. Tensi : e. BB : ................................

b. Nadi : f. TB : ................................

c. RR : G. Setelah dihitung berdasar rumus Borbowith

d. Suhu : Pasien termasuk : ( Kurus / Ideal / Gemuk )

B. KEADAAN UMUM

C. PEMERIKSAAN INTEGUMENT, RAMBUT DAN KUKU

1. Integument

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit :

Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur ( keriput /tegang ),

Lemak subcutan ( tebal /

tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................

Identifikasi luka / lesi pada kulit

1. Tipe Primer

Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )

2. Tipe Sekunder

Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi

( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )

Kelainan- kelainan pada kulit :

Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),

Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),

Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider

Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )

KET :

2. Pemeriksaan Rambut

a. Ispeksi dan Palpasi :

Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ),

warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),

alopesia ( + / - )

KET :

3. Pemeriksaan Kuku

a. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..

kebersihan

4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan

Px. Kulit : .............................................................................................

KET :

D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER

1. Pemeriksaan Kepala

Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,

Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-),

Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

KET :

2. Pemeriksaan Mata

Inspeksi :

a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )

b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )

c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),

peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )

d. Bulu mata : rontok atau tidak

e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .

f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya

g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )

Kornea : warna ..............

Nigtasmus ( + / - )

Strabismus ( + / - )

h. Pemeriksaan Visus

Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................

Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /

Kurang )

i. Pemeriksaan lapang pandang

Normal / Haemi anoxia / Haemoxia

j. Pemeriksaan t ekanan bola mata

Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .

KET :

3 Pemeriksaan Telinga

k. Inspeksi dan palpasi

Amati bagian telinga luar: bentuk ..

Ukuran . Warna lesi (

+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).

Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna

................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).

Uji kemampuan kepekaan telinga :

- Tes bisik ........................................

- Dengan arloji ..................................

- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /

lateralisasi kiri

Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /

sama dibanding dengan hantaran udara

- Uji swabach : memanjang / memendek / sama

KET :

4. Pemeriksaan Hidung

a. Inspeksi dan palpasi

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi

( adakah pembengkokan Atau tidak )

Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),

Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )

KET :

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,

palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir

., lesi ( + / - ), Bibir pecah

(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),

Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),

Warna lidah : .Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).

Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :

uvula ( simetris / tidak ),

Benda asing : ( ada / tidak )

Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4

Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )

KET :

6. Pemeriksaan Wajah

Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi wajah klien :

.., Struktur wajah klien : .Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / -

KET :

7. Pemeriksaan Leher

Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :

a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan

warna ( + / - ), massa ( + / - )

b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )

c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )

Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea (simetris/tidak

simetris)

Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
............................................................................................

KET :

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi

Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).

Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )

Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

b. Palpasi

Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )

c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :

KET :

F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU

a. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan ruas tulang

belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris / asimetris), keadaan kulit

..........................

Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ),

Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).

Lebih bergetar sisi ............................

c. Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi

1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),

Pleural fricion rub ( + / - )

4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :

...............................................................................................

G. PEMERIKSAAN JANTUNG

a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : .. ( N = ICS II )

Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)

Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )

e. Keluhan lain terkait dengan jantung :

....................................................................................................

KET :

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN

a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar )

Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)

b. Auskultasi

Frekuensi peristaltic usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / - )

c. Palpasi

Palpasi Hepar :

Ddiskripsikan :

Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-

benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......

Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis Scuffner ke

berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )

Palpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( +

/ - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )

Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).

(N = ginjal tidak teraba).

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :

..........................................................................................................

KET :
I. PEMERIKSAAN GENETALIA

1. Genetalia Pria

Inspeksi :

Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )

Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )

Palpasi

Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................

Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),

Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :

Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal Mass/Nodularyti (

+ / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor testiscular ( + / - )

Inspeksi dan palpasi Hernia :

Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )

2. Pada Wanita

Inspeksi

Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan ( + / - ),

peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )

KET :

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi

Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )

Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )

b. Palpasi

Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher

Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :

...........................................................................................................

KET :

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-) lokasi fraktur

.., jenis fraktur kebersihan luka..,

terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi

Oedem :

Lingkar lengan : .

Lakukan uji kekuatan otat :

KET :
L. PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

a. Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata ..

2. Menilai respon Verbal .

3. Menilai respon motorik ..

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

b. Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Penigkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah ( + / -)

kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

c. Memeriksa nervus cranialis

Nervus I , Olfaktorius (pembau ) ..

Nervus II, Opticus ( penglihatan )...............

Nervus III, Ocumulatorius .....................

Nervus IV, Throclearis

Nervus V, Thrigeminus : - Cabang optalmicus : ...................

- Cabang maxilaris : .............................

- Cabang Mandibularis : ..........................

Nervus VI, Abdusen ..

Nervus VII, Facialis .............................

Nervus VIII, Auditorius ..........................

Nervus IX, Glosopharingeal .................................

Nervus X, Vagus ..

Nervus XI, Accessorius .................................

Nervus XII, Hypoglosal ..................................

KET :

d. Memeriksa fungsi motorik

Ukuran otot (simetris / asimetris), atropi ( + / -) gerakan-gerakan yang tidak disadari oleh klien (

+ / -)

KET :

e. Memeriksa fungsi sensorik

Kepekaan saraf perifer : benda tumpul .., benda tajam . Menguji

sensai panas / dingin .kapas halus .. minyak wangi ..

KET :

f. Memeriksa reflek kedalaman tendon

1. Reflek fisiologis

a. Reflek bisep ( + / -)
b. Reflek trisep ( + / -)

c. Reflek brachiradialis ( + / -)

d. Reflek patella ( + / -)

e. Reflek achiles ( + / -)

2. Reflek Pathologis

Bila dijumpai adanya kelumpuhan ekstremitas pada kasus-kasus tertentu.

a. Reflek babinski ( + / -)

b. Reflek chaddok ( + / -)

c. Reflek schaeffer ( + / -)

d. Reflek oppenheim ( + / -)

e. Reflek Gordon ( + / -)

f. Reflek bing ( + / -)

g. Reflek gonda ( + / -)

Keluhan lain yang terkait dengan Px. Neurologis : .......................

KET :

V. RIWAYAT PSIKOLOGIS

a. Status Nyeri :

1. Menurut Skala Intensitas Numerik

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

2. Menurut Agency for Health Care Policy and Research

No Intensitas Nyeri

Diskripsi

1 Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak

merasa nyeri

2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan.

Pasien nampak gelisah

3 Nyeri sedang Pasien mengatakan nyeri masih bisa ditahan atau sedang

Pasien nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berparsitipasi dalam perawatan

4 Nyeri berat Pasien mangatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat.

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 Nyeri sangat berat Pasien mengatan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok

( Ketergantungan ), putus asa.

c. Status Emosi

Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .., Tingkah laku yang

menonjol : ..........................

Suasana yang membahagiakan klien :

Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : ...........................................

d. Gaya Komunikasi

Apakah klien tampak hati-hati dalam berbicara ( ya / tdk ), apakah pola komunikasinya ( spontan
/ lambat ), apakah klien menolak untuk diajak komunikasi ( ya / tdk ), Apakah komunikasi klien

jelas ( ya / tdk ), apakah klien menggunakan bahasa isyarat ya / tdk ).

e. Pola Interaksi

Kepada siapa klien berspon :

Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien :

Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( aktif / pasif ), Apakah tipe kepribadian klien ( terbuka /

tertutup ).

f. Pola Pertahanan

Bagaimana mekanisme kopping klien dalam mengatasimasalahnya :

g. Dampak di Rawat di Rumah Sakit

Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien di rawat di RS :

....................................

L. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL DAN SPIRITUAL

1. Kondisi emosi / perasaan klien

- Apa suasana hati yang menonjol pada klien ( sedih / gembira )

- Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( ya / tdk )

2. Kebutuhan Spiritual Klien :

- Kebutuhan untuk beribadah ( terpenuhi / tidak terpenuhi )

- Masalah- masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : ....................................

- Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spiritual : .........................

3. Tingkat Kecemasan Klien :

No Komponen Yang dikaji Cemas

Ringan Cemas

Sedang Cemas

Berat Panik

1 Orintasi terhadap

Orang, tempat,waktu

Baik Menurun Salah Tdk

ada reaksi

2 Lapang persepsi Baik

Menurun Menyempit Kacau

3 Kemampuan menyelesaikan masalah Mampu Mampu dengan bantuan Tidak mampu

Tdk

ada tanggapan

4 Proses Berfikir Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik Kurang mampu

mengingat dan berkonsentrasi Tidak mampu mengingat dan berkonsentrasi Alur fikiran kacau

5 Motivasi Baik Menurun

Kurang Putus asa

4. Konsep diri klien:

a. Identitas diri :............................................................................

b. Ideal diri : ............................................................................

c. Gambaran diri : ........................................................................

d. Harga diri :......................................................................

e. Peran : ..............................................................................

KET :

J. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

A. DARAH LENGKAP :

Leukosit : .............................. ( N : 3.500 10.000 / L )

Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta 1.5 juta L )

Trombosit : .............................. ( N : 150.000 350.000 / L )

Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 16.3 gr/dl )

Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 50 gr / dl )

B. KIMIA DARAH :

Ureum : ............................. ( N : 10 50 mg / dl )

Creatinin : ............................. ( N : 07 1.5 mg / dl )

SGOT : ............................. ( N : 2 17 )

SGPT : ............................. ( N : 3 19 )

BUN : ............................. ( N : 20 40 / 10 20 mg / dl )

Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )

Total Protein : ............................. ( N : 6.7 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :

Natrium : ............................. ( N : 136 145 mmol / l )

Kalium : ............................. ( N ; 3,5 5,0 mmol / l )

Clorida : ............................. ( N : 98 106 mmol / l )

Calsium : ............................. ( N : 7.6 11.0 mg / dl )

Phospor : ............................. ( N : 2.5 7.07 mg / dl )

KET :

K. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

A. Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-Scan, MRI, Endoscopy

dll.

I. TERAPI YANG TELAH DIBERIKAN :