LAPORAN KASUS

1. Identitas pasien

Nama : novita

No. RM : 16 06 56

Umur : 38 tahun

Agama : islam

Pendidikan : SMP

Pekerjaan : IRT

Alamat : jl. Jambi LK V kec. Binjai

MRS : 17 / 10 / 2017

2. Anamnesis

a. Keluhan utama : Ada bercak dari vagina

b. Telaah : Keluhan bercak dari vagina dari pagi, sebelumnya bercak

darah sudah dirasakan kurang lebih 1 minggu yang lalu, Pasien

mengeluhkan rasa kram bagian perut bawah, Pasien juga mengeluhkan

pusing kepala serta mual.

c. Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), DM (-), anemia (-), hepatitis (-), penyakit jantung (-),

kelainan ginjal (-), asma (-), alergi makanan (-), PMS (-), ISK (-), TORCH

(-), obat-obatan dan jamu : (-) (hanya konsumsi vitamin dari bidan),

pijat/urut (-).

d. Riwayat Penyakit Keluarga

 Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), kelainan ginjal (-), asma (-),

alergi (-).

e. Riwayat Pernikahan

Kawin 1 kali

f. Riwayat Menstruasi

HPHT : 06 / 05 / 2017

TTV : 13 / 02 / 2018

Menarce umur : 13 tahun, siklus : 28 hari, teratur

Lama : 5 6 hari, usia kehamilan : 6 minggu, keluhan saat haid : -

g. Riwayat Obstetri

Hamil ini G6P4A1 38 tahun, hamil 6 minggu

h. Riwayat KB

Belum pernah menggunakan KB

i. Perilaku Kesehatan

Merokok (-), Minum minuman beralkohol (-), Konsumsi narkoba (-).

3. Status Generalis

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang

Kesadaraan : Compos Mentis

Tanda Vital

- TD : 110 / 80 mmHg

- Nadi : 65 x/menit, reguler/irreguler, kuat/lemah

- Pernapasan : 29 x/menit, reguler/irreguler

- T: : 36 C
 BB : 39 kg

TB : 158 cm

IMT : 24,6 ( BB lebih )

4. Status generalisata

a. Kepala

Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

Bibir : sianonis (-), kering (-)

THT : DBN

Leher : DBN

b. Thorax

- Paru paru

Inspeksi : simetris

Palpasi : stem fremitus kanan dan kiri ( kesan normal )

Perkusi : sonor kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler, suara tambahan : -

- Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba lembut

Perkusi :

Kanan atas : ICS II linea parasternalis dextra

Kanan bawah : ICS IV linea parasternalis dextra

Kiri atas : ICS II linea parasternalis sinistra

Kiri bawah : ICS V linea midclavicularis sinistra

 Auskultasi : BJ I & II normal regular, BJ tambahan (-)

c. Abdomen

Inspeksi : soepel

Auskultasi : BU (+)

Palpasi : nyeri tekan (+)

Perkusi : timpani

d. Genitalia

Normal, tampak sedikit perdarahan

e. Ekstremitas

Superior : akral dingin (-/-), edema (-/-)

Inferior : akral dingin (-/-), edema (-/-)

5. Status obstetri

a. Abdomen

Inspeksi : besar perut sesuai usia kehamilan

Palpasi : nyeri tekan (+), fundus uteri tidak teraba

Auskultasi : DJJ (-)

b. Genitalia

Interna : tampak perdarahan sedikit (+), massa (-), lesi lain (-)

Eksterna : tidak ada pembukaan

Inspekulo : OUE tertutup

VT : OUE tertutup, jaringan (-), gumpalan (-)

RT : Tidak dilakukan
6. Pemeriksaan penunjang

a. USG : di lakukan di RSUD DR. RM. Djoelham Binjai dengan hasilnya,

Ket : Tampak Janin 1 Intrauteri, biometri : usia kehamilan 6 minggu hasil

konsepsi masih baik, Abortus Imminens

b. LAB :

PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN

HEMATOLOGI
11.1 g/dl
Hemoglobin 11.7- 15.5 g/dl
Hematokrit 31.6 % 33-45 %
GULA DARAH
KGDR 89 mg/dl <140 mg/dl

7. Diagnosa Banding

1. Abortus Imminens

2. Abortus Insipiens

8. Diagnosa Kerja

G6P4A1, 38 tahun, hamil 6 minggu, Abortus Imminens

9. Tatalaksana

a. Non Farmakologi

- Tirah baring
- Mengingatkan untuk tidak melakukan hubungan seksual
b. Farmakologi
- RL 30 gtt/i
- Inj Ondancetrone 1 amp/ 8 jam
- Preabor Tab 5 mg 3x1
- Amoxicilin Tab 500 mg 3x1
-
10. Follow Up

Tanggal Vital Sign Keluhan Keterangan

TD : 110/80 mmHg
Nyeri perut (+),
HR : 82 x/i
17 / 10 / 2017 Pusing (+), Lemas
RR : 22 x/i
(+), Mual (+)
T : 36 C

TD : 120/80 mmHg
Nyeri perut (+),
HR : 80 x/i
18 / 10 / 2017 Pusing (+), Lemas
RR : 20 x/i
(+), Mual (+)
T : 36,7 C

TD : 110/80 mmHg
Nyeri perut (+),
HR : 80 x/i
19 / 10 / 2017 Pusing (-), Lemas
RR : 20 x/i
(+), Mual (+)
T : 36,4 C

TD : 120/80 mmHg Nyeri perut

HR : 84 x/i berkurang, Pusing

20 / 10 / 2017
RR : 22 x/i (+), Lemas (+),

T : 36,5 C Mual (+)

Nyeri perut (-),

TD : 120/80 mmHg
Pusing berkurang,
HR : 80 x/i
21 / 10 / 2017 Lemas (+), Mual
RR : 22 x/i
(+)
T : 36,2 C
 TD : 120/80 mmHg
Nyeri perut (-),
HR : 84 x/i
22 / 10 / 2017 Pusing (-), Lemas PBJ
RR : 23 x/i
(-), Mual (+)
T : 36 C