STATUS PASIEN OBGYN

3.1 Identitas Pasien

Identitas Pasien

No. RM :

Nama : Ny.

Usia : tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama :

Alamat :

Pekerjaan :

Pendidikan :

Status pernikahan :

Suami Pasien

Nama : Tn,

Usia : tahun

Pekerjaan :

Pendidikan :
3.2 Anamnesis
Autoanamnesis/Alloanamnesis pada tanggal / / , pkl . WIB

3.2.1 Keluhan Utama

3.2.2 Riwayat Penyakit Sekarang

3.2.3 Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi (-), DM (-), anemia (-), hepatitis (-), penyakit jantung (-), kelainan
ginjal (-), asma (-),alergi makanan seafood (-), PMS (-).

3.2.4 Riwayat Operasi/Riwayat Rawat Inap

3.2.5 Riwayat Penyakit Keluarga

Hipertensi (-), DM (-), penyakit jantung (-), kelainan ginjal (-), asma (-),alergi (-).

3.2.6 Status Pernikahan

 3.2.7 Riwayat Menstruasi

HPHT: / / .

3.2.8 Riwayat Kehamilan

1. Tahun , lahir spontan / tidak spontan, bayi laki-laki / perempuan,
BL gram, usia kehamilan bulan, ditolong oleh
di , kondisi saat ini sehat/tidak sehat.
2. Hamil / tidak hamil ini.

3.2.9 Riwayat KB
Pasien menggunakan KB suntik / oral setiap bulan (dilakukan rutin selama
tahun terakhir).

3.2.10 Riwayat Asuhan Antenatal

Pasien rutin periksa / tidak periksa kehamilan di setiap
bulan, USG x dikatakan perkembangan janin baik / tidak baik.

3.3 Pemeriksaan Fisik

3.3.1 Status Generalis
Keadaan umum :
Kesadaraan :
Tanda Vital :
- TD : / mmHg
- Nadi : x/menit, reguler/irreguler, kuat/lemah
- Pernapasan : x/menit, reguler/irreguler
- Suhu : C
BB : kg
TB : cm
IMT : (Gizi baik/buruk)
1. Integument
Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )
Warna Kulit :
Bila ada luka bakar lokasi : ............., dengan luas : ................ %
Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor / Kelenturan ( baik / jelek ), Struktur (
keriput /tegang ), Lemak subcutan ( tebal /
tipis ),Nyeri tekan ( + / - ) pada daerah.........................................
Identifikasi luka / lesi pada kulit
1. Tipe Primer
Makula ( + / - ), Papula ( + / - ) Nodule ( + / - ) Vesikula ( + / - )
2. Tipe Sekunder
Pustula ( + / - ), Ulkus ( + / - ), Crusta ( + / - ), Exsoriasi
( + / - ), Sear (+/-), Lichenifikasi ( + / - )
Kelainan- kelainan pada kulit :
Naevus Pigmentosus ( + / - ), Hiperpigmentasi ( + / - ),
Vitiligo/Hipopigmentasi ( + / - ), Tatto ( + / - ),
Haemangioma ( + / - ), Angioma/toh ( + / - ), Spider
Naevi ( + / - ), Strie ( + / - )
KET :

2. Pemeriksaan Rambut
a. Ispeksi dan Palpasi :
Penyebaran (merata / tidak), Bau . rontok ( + / - ),
warna .............Alopesia ( + / - ), Hirsutisme ( + / - ),
alopesia ( + / - )
KET :

3. Pemeriksaan Kuku
a. Inspeksi dan palpasi, warna . , bentuk..
kebersihan
4. Keluhan yang dirasakan oleh klien yang berhubungan dengan
Px. Kulit : .............................................................................................
KET :
D. PEMERIKSAAN KEPALA, WAJAH DAN LEHER
1. Pemeriksaan Kepala
Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong,
Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalu( + / - ), Luka ( + / -
), darah
( +/-), Trepanasi ( + / - ).
Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)
KET :

2. Pemeriksaan Mata
Inspeksi :
a. Kelengkapan dan kesimetrisan mata ( + / - )
b. Ekssoftalmus ( + / - ), Endofthalmus ( + / - )
c. Kelopak mata / palpebra : oedem ( + / - ), ptosis ( + / - ),
peradangan ( + / - ) luka ( + / - ), benjolan ( + / - )
d. Bulu mata : rontok atau tidak
e. Konjunctiva dan sclera : perubahan warna .
f. Warna iris ......................., reaksi pupil terhadap cahaya
g. (miosis / midriasis) isokor ( + / - )
Kornea : warna ..............
Nigtasmus ( + / - )
Strabismus ( + / - )
h. Pemeriksaan Visus
Dengan Snelen Card : OD ............. OS .........................
Tanpa Snelen Card : Ketajaman Penglihatan ( Baik /
Kurang )
i. Pemeriksaan lapang pandang
Normal / Haemi anoxia / Haemoxia
j. Pemeriksaan t ekanan bola mata
Dengan tonometri , dengan palpasi taraba .
KET :
3 Pemeriksaan Telinga
k. Inspeksi dan palpasi
Amati bagian telinga luar: bentuk ..
Ukuran . Warna lesi (
+ / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ).
Dengan otoskop periksa membran tympany amati, warna
................, transparansi ............................, perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).
Uji kemampuan kepekaan telinga :
- Tes bisik ........................................
- Dengan arloji ..................................
- Uji weber : seimbang / lateralisasi kanan /
lateralisasi kiri
Uji rinne : hantaran tulang lebih keras / lemah /
sama dibanding dengan hantaran udara
- Uji swabach : memanjang / memendek / sama
KET :

4. Pemeriksaan Hidung
a. Inspeksi dan palpasi
Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi
( adakah pembengkokan Atau tidak )
Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ),
Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )
KET :

5. Pemeriksaan Mulut dan Faring

a. Inspeksi dan Palpasi
Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioseisis,
palatoseisis, atau labiopalatoseisis ), warna bibir
., lesi ( + / - ), Bibir pecah
(+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ),
Kotoran ( + / - ), Gigi palsu ( + / - ), Gingivitis ( + / - ),
Warna lidah : .Perdarahan ( + / - ) dan abses ( + / - ).
Amati orofaring atau rongga mulut : Bau mulut :
 uvula ( simetris / tidak ),
Benda asing : ( ada / tidak )
Adakah pembesaran tonsil, T 0 / T 1 / T 2 / T 3 / T 4
Perhatikan suara klien : ( Berubah atau tidak )
KET :

6. Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : Perhatikan ekspresi wajah klien : tegang / rileks, Warna dan kondisi
wajah klien : .., Struktur wajah klien :
.Kelumpuhan otot-otot fasialis ( + / - )
KET :

7. Pemeriksaan Leher
Dengan inspeksi dan palpasi amati dan rasakan :
a. Bentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / -
), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / - )
b. Kelenjar tiroid, pembesaran ( + / - )
c. Vena jugularis, pembesaran ( + / - )
Palpasi : pembesaran kelenjar limfe ( + / - ), kelenjar tiroid ( + / - ), posisi trakea
(simetris/tidak simetris)
Keluhan yang dirasakan klien terkait dengan Px. Kepala, wajah, leher
............................................................................................
KET :

E. PEMERIKSAAN PAYUDARA DAN KETIAK

a. Inspeksi
Ukuran payudara ., bentuk (simetris / asimetris), pembengkakan (+ /- ).
Kulit payudara : warna ..................., lesi ( + / - ), Areola : perubahan warna (+ / - )
Putting : cairan yang keluar ( + / - ), ulkus ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
b. Palpasi
Nyri tekan ( + / - ), dan kekenyalan (keras/kenyal/lunak), benjolan massa ( + / - )
c. Keluhan lain yang terkait dengan Px. Payudara dan ketiak :
.
KET :
F. PEMERIKSAAN TORAK DAN PARU
a. Inspeksi
Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), susunan
ruas tulang belakang (Kyposis / Scoliosis / Lordosis), bentuk dada (simetris /
asimetris), keadaan kulit ..........................
Retrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal
( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).
Pola nafas :
(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)
Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).
b. Palpasi
Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama /
tidak sama). Lebih bergetar sisi ............................
c. Perkusi
Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )
d. Auskultasi
1. Suara nafas
Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /
kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )
2. Suara Ucapan
Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqy ( + / - )
3. Suara tambahan
Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ),
Pleural fricion rub ( + / - )
4. Keluhan lain yang dirasakan terkait Px. Torak dan Paru :
...............................................................................................
G. PEMERIKSAAN JANTUNG
a. Inspeksi
Ictus cordis ( + / - ), pelebaran ........cm
b. Palpasi
Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )
c. Perkusi
Batas-batas jantung normal adalah :
Batas atas : .. ( N = ICS II )
Batas bawah : ....................... ( N = ICS V)
Batas Kiri : ... ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)
Batas Kanan : .. ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)
d. Auskultasi
BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )
BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )
Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )
e. Keluhan lain terkait dengan jantung :
....................................................................................................
KET :

H. PEMERIKSAAN ABDOMEN
a. Inspeksi
Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar / perut membesar sesuai kehamilan
)
Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),
Bayangan pembuluh darah vena (+ /-)
b. Auskultasi
Frekuensi peristaltik usus ........... x/menit ( N = 5 35 x/menit, Borborygmi ( + / -
)
c. Palpasi
Palpasi Hepar :
Ddiskripsikan :
Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan
(halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).
Palpasi Lien :
Gambarkan garis bayangan Schuffner dan pembesarannya.......
Dengan Bimanual lakukan palpasi dan diskrisikan nyeri tekan terletak pada garis
Scuffner ke berapa ? .............( menunjukan pembesaran lien )
Palpasi Appendik :
Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney . nyeri tekan ( + / - ),
nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).
Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :
Shiffing Dullnes ( + / - ) Undulasi ( + / - )
Normalnya hasil perkusi pada abdomen adalah tympani.
Palpasi Ginjal :
Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ).
(N = ginjal tidak teraba).
Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Abdomen :
..........................................................................................................
KET :

I. PEMERIKSAAN GENETALIA
1. Genetalia Pria
Inspeksi :
Rambut pubis (bersih / tidak bersih ), lesi ( + / - ), benjolan ( + / - )
Lubang uretra : penyumbatan ( + / - ), Hipospadia ( + / - ), Epispadia ( + / - )
Palpasi
Penis : nyeri tekan ( + / - ), benjolan ( + / - ), cairan ...............................
Scrotum dan testis : beniolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ),
Kelainan-kelainan yang tampak pada scrotum :
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Spermatochele ( + / - ) Epididimal
Mass/Nodularyti ( + / - ) Epididimitis ( + / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ),
Tumor testiscular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi Hernia :
Inguinal hernia ( + / - ), femoral hernia ( + / - ), pembengkakan ( + / - )
2. Pada Wanita
Inspeksi
Kebersihan rambut pubis (bersih / kotor), lesi ( + / - ),eritema ( + / - ), keputihan (
+ / - ), peradangan ( + / - ).Lubang uretra : stenosis /sumbatan ( + / - )
KET :

J. PEMERIKSAAN ANUS
a. Inspeksi
Atresia ani ( + / - ), tumor ( + / - ), haemorroid ( + / - ), perdarahan ( + / - )
Perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
b. Palpasi
Nyeri tekan pada daerah anus ( + / - ) pemeriksaan Rectal Toucher
 Keluhan lain yang dirasakan terkait dengan Px. Anus :
...........................................................................................................
KET :

K. PEMERIKSAAN MUSKULOSKELETAL ( EKSTREMITAS )

a. Inspeksi
Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-
) lokasi fraktur .., jenis fraktur kebersihan
luka.., terpasang Gib ( + / - ), Traksi ( + / - )

b. Palpasi
Oedem :

Lingkar lengan : .

Lakukan uji kekuatan otat :

KET :

3.3.2 Status Obstetri

TFU : cm, puka/puki, HIS: (-), Kontraksi: Ada/Tidak ada, DJJ: dpm

Leopold I : teraba bagian besar luak, presentasi bokong, TFU 34 cm

Leopold II : teraba bagian keras memanjang disisi kiri ibu

Leopold III : teraba bagian besar bulat keras, presentasi kepala

Leopold IV : belum masuk PAP

 Inspeksi : v/utenang, perdarahan (-)

Inspekulo : Portio livid, oue terbuka/tertutup, flx (-), flr (-)

VT :Portio kenyal, posterior, t cm, (-), ketuban (-), kepala H I-II

RT : Dilakukan/Tidak dilakukan

3.4 Pemeriksaan Penunjang

3.4.1 Pemeriksaan USG
Ket: .
BPD: mm/HC: mm/AC: mm/FL: mm/ICA: /SDAU:
TBJ gr, ket : .
Kesan: Janin tunggal hidup/meninggal presentasi , sesuai kehamilan
minggu, lilitan tali pusat x, hidramnion.
Saran: .

3.4.2 Pemeriksaan CTG

Frekuensi dasar: dpm; Variabilitas: dpm;
Akselerasi:(-); Deselerasi: (-); His: (-); Gerak Janin: (-).
Kesan: .

Hasil pemeriksaan OCT: (-)

3.4.3 Pemeriksaan Laboratorium
PEMERIKSAAN HASIL RUJUKAN
HEMATOLOGI
Hemoglobin 11.7- 15.5 g/dl
Hematokrit 33-45 %
Lekosit 5-10 rb/ul
Trombosit 150-440rb/ul
Eritrosit 3.80-5.20 jt/ul
VER 80-100 fl
HER 26-34 pg
KHER 32-36 g/dl
RDW 11.5-14.5 %
HEMOSTASIS
APTT 27.4-39.3 detik
Kontrol APTT detik
PT 11.3-14.7 detik
Kontrol PT detik
INR -
DIABETES
Gula Darah Sewaktu 70-140 mg/dl
ELEKTROLIT
Natrium 135-147 mmol/l
Kalium 3.10-5.10 mmol/l
Klorida 95-108 mmol/l
HEPATITIS
HbsAg
Anti HCV
SERO IMUNOLOGI
Golongan Darah
URINALISA
Urobilinogen < 1 E.U./dl
Protein Urine Negative
Berat Jenis 1.005-1.030
Bilirubin Negative
Keton Negative
Nitrit Negative
Ph 4.8-7.4
Lekosit Negative
 Darah/HB Negative
Glukosa Urin/Reduksi Negative
Warna Yellow
Kejernihan Clear
SEDIMEN URIN
Epitel -
Lekosit 0-5 /LPB
Eritrosit 0-2 /LPB
Silinder Negative /LPK
Kristal Negative
Bakteri Negative
Lain-Lain Negative

3.5 Resume
3.6 Diagnosis
Ibu: G P A Hamil minggu JPKTH, hidramnion,
serviks : matang/belum matang, inpartu/belum inpartu.
Janin: Janin hidup/meninggal presentasi .
3.7 Penatalaksanaan
- tatalaksana :

Rdx/
- Observasi tanda vital (TD, N, RR, Suhu) per jam
- Observasi HIS, DJJ per 30 menit
- CTG
- Cek DPL, UL, GDS, PT/APTT
Rth/Terminasi kehamilan sesuai CTG:
- CTG Reassuing: terminasi kehamilan pervaginam bila hasil
pemeriksaan OCT (+) SC CITO
pemeriksaanOCT (-) induksi misoprostol 4x2 mcg pv
- CTG Non-Reassuring: terminasi kehamilan perabdominan SC CITO
Red/ Menjelaskan rencana di atas kepada keluarga pasien.

3.8 Prognosis
Prognosis ibu: ad .
Prognosis janin: ad .

3.9 Hasil