SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangandibawahini :

Nama : PEMILIK

KTP/Passpor : -

Pekerjaan : -

Alamat : Dusun .., Desal, Kec. , Kab. ..

Dalamhal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri selaku Pemilik Samurai &BatuGiok Super,
dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya dan sesungguh-sungguhnya bahwasanya
memang benar akan menjual Samurai &Giok Super yang saya miliki dan akan memberikan
jasa/fee kepada perantara terkait sebesar 50% dari nilai transaksi atas Samurai & GiokS uper
tersebut dengan pembagian sebagai berikut :

NilaiTransaksi Samurai sebesarRp. , ( -dh ).

Untuk Pemilik Samurai 50% x Rp. -, = Rp. ,

Untuk para perantara sebagai berikut :

Untuk Tim Mediator dkk 25% x Rp. , = Rp. ,

Untuk Tim Mediator dkk 25% x Rp., = Rp. ,

Nilai Transaksi Batu Giok Super sebesar Rp. ,- ( dh ).

Untuk Pemilik Batu GiokSuper 50% x Rp. -, = Rp. ,

Untuk para perantara sebagai berikut :

1. Untuk Tim MEDIATOR 1 dkk 25% x Rp. , = Rp. ,

2. Untuk Tim MEDIATOR 2 dkk 25% x Rp., = Rp. ,

 Demikian Surat Pernyataan Jasa/Fee Perantara ini buat dalam keadaan sadar, sehat
jasmani dan ditanda tangani di atas meterai cukup untuk dapat dipergunakan bilamana
diperlukan.

Yang membuatpernyataan,

Rp. 6.000,-

( PEMILIK )