PATOFISIOLOGI, DIAGNOSIS DAN PENATALAKSANAAN
RINOSINUSITIS KRONIK TANPA POLIP NASI
PADA ORANG DEWASA
Selvianti, Irwan Kristyono
Dep/SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga/RSUD Dr. Soetomo Surabaya
PENDAHULUAN
Rinosinusitis, istilah bagi suatu proses
inflamasi yang melibatkan mukosa
hidung dan sinus paranasal, merupakan
salah satu masalah kesehatan yang
mengalami peningkatan secara nyata
dan memberikan dampak bagi
pengeluaran finansial masyarakat.1,2
Rinitis dan sinusitis umumnya terjadi
bersamaan, sehingga terminologi saat
ini yang lebih diterima adalah
rinosinusitis.1,2 Rinosinusitis dibagi
menjadi kelompok akut, subakut dan
kronik.2
Berdasarkan data dari National
Health Interview Survey 1995, sekitar
17,4 % penduduk dewasa Amerika
Serikat (AS) pernah mengidap sinusitis
dalam jangka waktu 12 bulan.3 Dari
survei yang dilakukan, diperkirakan
angka prevalensi rinosinusitis kronik
pada penduduk dewasa AS berkisar
antara 13-16 %, dengan kata lain,
sekitar 30 juta penduduk dewasa AS
mengidap rinosinusitis kronik.1-4
Dengan demikian rinosinusitis kronik
menjadi salah satu penyakit kronik
yang paling populer di AS melebihi
penyakit asma, penyakit jantung,
diabetes dan sefalgia.2,4 Kennedy
melaporkan pada tahun 1994 adanya
peningkatan jumlah kunjungan pasien
sinusitis kronik sebanyak 8 juta
menjadi total 24 juta pertahun antara
tahun 1989 dan 1992.5 Dari Kanada
tahun 2003 diperoleh angka prevalensi
rinosinusitis kronik sekitar 5 % dengan
rasio wanita berbanding pria yaitu 6
berbanding 4 (lebih tinggi pada
kelompok wanita).1,3 Berdasarkan
penelitian divisi Rinologi Departemen
THT-KL FKUI tahun 1996, dari 496
pasien rawat jalan ditemukan 50 %
penderita sinusitis kronik.6 Dampak
yang diakibatkan rinosinusitis kronik
meliputi berbagai aspek, antara lain
aspek kualitas hidup ( Quality of Life /
QOL ) dan aspek sosioekonomi.1-4
Sejumlah konsensus, guidelines
dan position papers yang mencakup
epidemiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis kronik
mulai berkembang pada dekade ini.1
Pada tahun 2005 European Position
Paper on Rhinosinusitis and Nasal
Polyps (EP3OS) pertama kali
dipublikasikan, dipelopori oleh
European Academy of Allergology and
Clinical Immunology (EAACI) dan
diterima oleh European Rhinology
Society.1 Pada tahun 2007, EPOS
mengalami revisi seiring dengan
meningkatnya perkembangan baru
pada patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis dan polip
nasi.1
Diagnosis rinosinusitis kronik dibuat
oleh berbagai bidang ilmu terkait
termasuk didalamnya antara lain
allergologist, otolaryngologist,
pulmonologist, dokter umum dan
lainnya, namun keseragaman definisi
dan standar diagnosis rinosinusitis
kronik belum tercapai.1 Mengingat
luasnya cakupan ilmu terkait dengan
rinosinusitis kronik, besarnya dampak
kesehatan yang diakibatkan terutama
bagi kelompok penduduk dewasa usia
produktif namun disertai keterbatasan
data yang ada, maka perlu dipelajari
lebih jauh tentang rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi. Tujuan makalah ini
dibuat adalah untuk menguraikan
tentang patofisiologi, diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi khususnya pada orang
dewasa dengan berdasarkan pada
makalah EP3OS 2007.
DEFINISI
Johnson dan Ferguson (1998)
menyatakan bahwa karena mukosa
kavum nasi dan sinus paranasal saling
berhubungan sebagai satu kesatuan
maka inflamasi yang terjadi pada
kavum nasi biasanya berhubungan
Gambar 1. Hubungan antara sinus paranasal dan kavum nasi dan struktur
yang terdapat pada kompleks ostiomeatal meatus medius.12
dengan inflamasi dalam sinus
7
paranasal. Secara histologi, mukosa
kavum nasi dan mukosa sinus
mempunyai sejumlah kesamaan;
mucous blanket sinus senantiasa
berhubungan dengan kavum nasi dan
pada studi dengan CT-Scan untuk
common cold ditunjukkan bahwa
mukosa kavum nasi dan sinus secara
simultan mengalami proses inflamasi
bersama-sama.8 Alasan lainnya karena
sebagian besar penderita sinusitis juga
menderita rinitis, jarang sinusitis tanpa
disertai rinitis, gejala pilek, buntu
hidung dan berkurangnya penciuman
ditemukan baik pada sinusitis maupun
rinitis.9 Fakta tersebut menunjukkan
bahwa sinusitis merupakan kelanjutan
dari rinitis, yang mendukung konsep
one airway disease yaitu bahwa
penyakit di salah satu bagian saluran
napas akan cenderung berkembang ke
bagian yang lain.9 Sejumlah kelompok
konsensus menyetujui pernyataan
tersebut sehingga terminologi yang
lebih diterima hingga kini adalah
rinosinusitis daripada sinusitis.7-11
Hubungan antara sinus paranasal dan
kavum nasi secara lebih jelas dapat
dilihat pada gambar 1 dibawah ini.
 Sejak tahun 1984 sampai saat
ini telah banyak dikemukakan definisi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
oleh para ahli, masing-masing dengan
kriterianya, antara lain :5,7
1. Menurut Kennedy tahun 1993
(pada Konferensi Internasional
Penyakit Sinus, Princeton New
Jersey), sinusitis kronik adalah
sinusitis persisten yang tidak
dapat disembuhkan hanya
dengan terapi medikamentosa,
disertai adanya hiperplasia
mukosa dan dibuktikan secara
radiografik. Pada orang
dewasa, keluhan dan gejala
berlangsung persisten selama
delapan minggu atau terdapat
empat episode atau lebih
sinusitis akut rekuren, masing-
masing berlangsung minimal
sepuluh hari, berkaitan dengan
perubahan persisten pada CT-
scan setelah terapi selama
empat minggu tanpa ada
pengaruh infeksi akut
2. Menurut Task Force on
Rhinosinusitis (TFR) 1996
disponsori oleh American
Academy of Otolaryngology /
Head and Neck Surgery (AAO-
HNS), disebut rinosinusitis
kronik bila rinosinusitis
berlangsung lebih dari dua
belas minggu dan diagnosa
dikonfirmasi dengan kompleks
faktor klinis mayor dan minor
dengan atau tanpa adanya hasil
pada pemeriksaan fisik. Tabel 1
menunjukkan faktor klinis
mayor dan minor yang
berkaitan dengan diagnosis
rinosinusitis kronik. Bila ada
dua atau lebih faktor mayor
atau satu faktor mayor disertai
dua atau lebih faktor minor
maka kemungkinan besar
rinosinusitis kronik. Bila hanya
satu faktor mayor atau hanya
dua faktor minor maka
rinosinusitis perlu menjadi
diferensial diagnosa.

Tabel 1. Faktor-faktor yang berkaitan dengan diagnosis rinosinusitis kronik,

terdiri dari faktor mayor (utama) dan faktor minor (pelengkap).7
Major factors Minor factors
Facial pain, pressure (alone does not constitute a suggestive Headache
history for rhinosinusitis in absence of another major Fever
symptom) (all nonacute)
Facial congestion, fullness Halitosis
Nasal obstruction/blockage Fatigue
Nasal discharge/ purulence/ discolored nasal drainage Dental pain
Hyposmia/anosmia Cough
Purulence in nasal cavity on examination Ear pain/pressure/
Fever (acute rhinosinusitis only) in acute sinusitis alone fullness
does not constitute a strongly supportive history for acute in
the absence of another major nasal symptom or sign
 3. Definisi rinosinusitis kronik
terbaru dinyatakan dalam
makalah EP3OS tahun 2007
yaitu suatu inflamasi pada
(mukosa) hidung dan sinus
paranasal, berlangsung selama
dua belas minggu atau lebih
disertai dua atau lebih gejala
dimana salah satunya adalah
buntu hidung (nasal blockage /
obstruction / congestion) atau
nasal discharge (anterior /
posterior nasal drip) :1
nyeri fasial / pressure
penurunan / hilangnya
daya penciuman
dan dapat di dukung oleh
pemeriksaan penunjang antara lain
3.1.Endoskopik, dimana terdapat :
polip atau sekret mukopurulen
yang berasal dari meatus
medius dan atau udem mukosa
primer pada meatus medius
3.2.CT scan : perubahan mukosa
pada kompleks ostiomeatal dan
atau sinus paranasal.
Berdasarkan definisi yang
terakhir, dapat dilihat bahwa
rinosinusitis dapat dibedakan lagi
menjadi kelompok dengan polip nasi
dan kelompok tanpa polip nasi. EP3OS
2007 menyatakan bahwa rinosinusitis
kronik merupakan kelompok primer
sedangkan polip nasi merupakan
subkategori dari rinosinusitis
kronik.5,7,11 Alasan rasional
rinosinusitis kronik dibedakan antara
dengan polip dan tanpa polip nasi
berdasarkan pada beberapa studi yang
menunjukkan adanya gambaran
patologi jaringan sinus dan konka
media yang berbeda pada kedua
kelompok tersebut.11
Pembahasan pada makalah ini
akan dikhususkan pada rinosinusitis
kronik tanpa disertai polip nasi yang
terjadi pada orang dewasa.
ETIOLOGI, PATOFISIOLOGI
DAN HISTOPATOLOGI
Senior dan Kennedy (1996)
menyatakan bahwa: Kesehatan sinus
setiap orang bergantung pada sekresi
mukus yang normal baik dari segi
viskositas, volume dan komposisi;
transport mukosiliar yang normal
untuk mencegah stasis mukus dan
kemungkinan infeksi; serta patensi
kompleks ostiomeatal untuk
mempertahankan drainase dan aerasi.
13,14
Kompleks ostiomeatal (KOM)
merupakan tempat drainase bagi
kelompok sinus anterior (frontalis,
ethmoid anterior dan maksilaris) dan
berperan penting bagi transport mukus
dan debris serta mempertahankan
tekanan oksigen yang cukup untuk
mencegah pertumbuhan bakteri.
Obstruksi ostium sinus pada KOM
merupakan faktor predisposisi yang
sangat berperan bagi terjadinya
rinosinusitis kronik.14 Namun
demikian, kedua faktor yang lainnya
juga sangat berperan bagi terjadinya
rinosinusitis kronik. Interupsi pada satu
atau lebih faktor diatas akan
mempengaruhi faktor lainnya dan
kemudian memicu terjadinya kaskade
yang berkembang menjadi rinosinusitis
kronik dengan perubahan patologis
pada mukosa sinus dan juga mukosa
nasal, seperti yang tergambar pada
gambar 2 dibawah ini.14
Gambar 2. Siklus patologis rinosinusitis kronik, perubahan pada salah satu
faktor akan mengakibatkan terjadinya proses yang berkelanjutan
dengan hasil akhirnya adalah rinosinusitis kronik.14

Etiologi rinosinusitis akut dan berbagai penyebab secara spesifik, ini

rinosinusitis kronik berbeda secara dapat dilihat pada tabel 2 berikut.2,14
mendalam. Pada rinosinusitis akut, James Baraniuk (2002)
infeksi virus dan bakteri patogen telah mengklasifikasikan bermacam
ditetapkan sebagai penyebab utama.2,14 kemungkinan patofisiologi penyebab
Namun sebaliknya, etiologi dan rinosinusitis kronik menjadi
patofisiologi rinosinusitis kronik rinosinusitis inflamatori (berdasarkan
bersifat multifaktorial dan belum tipe infiltrat selular yang predominan)
sepenuhnya diketahui; rinosinusitis dan rinosinusitis non inflamatori
kronik merupakan sindrom yang (termasuk disfungsi neural dan
terjadi karena kombinasi etiologi yang penyebab lainnya seperti hormonal dan
multipel. Ada beberapa pendapat obat).15 Rinosinusitis inflamatori
dalam mengkategorikan etiologi kemudian dibagi lagi berdasarkan tipe
rinosinusitis kronik. Berdasarkan infiltrasi selular menjadi jenis
EP3OS 2007, faktor yang dihubungkan eosinofilik, neutrofilik dan kelompok
dengan kejadian rinosinusitis kronik lain.15
tanpa polip nasi yaitu ciliary
impairment, alergi, asma, keadaan
immunocompromised, faktor genetik,
kehamilan dan endokrin, faktor lokal,
mikroorganisme, jamur, osteitis, faktor
lingkungan, faktor iatrogenik, H.pylori
dan refluks laringofaringeal.1
Publikasi Task Force (2003)
menyatakan bahwa rinosinusitis kronik
merupakan hasil akhir dari proses
inflamatori dengan kontribusi beberapa
faktor yaitu faktor sistemik, faktor
lokal dan faktor lingkungan. 2,14
Berdasarkan ketiga kelompok tersebut,
maka faktor etiologi rinosinusitis
kronik dapat dibagi lagi menjadi

Tabel 2. Faktor etiologi rinosinusitis kronik, dikelompokkan masing-masing

 berdasarkan faktor genetik/fisiologik, lingkungan dan struktural.2
Genetic/PhysiologicFactors Environmental Factors Structural Factors
Airway hyperreactivity Allergy Septal deviation
Immunodeficiency Smoking Concha bullosa
Aspirin sensitivity Irritants/pollution Paradoxic middle turbinate
Ciliary dysfunction Viruses Haller cells
Cystic fibrosis Bacteria Frontal cells
Autoimmune disease Fungi Scarring
Granulomatous disorders Stress Bone inflammation
Craniofacial anomalies
Foreign bodies
Dental disease
Mechanical trauma
Barotrauma
Faktor Genetik / Fisiologik
Hipereaktivitas saluran napas Hodgkin dan sarkoma Kaposi dapat
(asma) merupakan faktor yang menjadi faktor penyebab gangguan
berperan bagi rinosinusitis kronik, sinonasal pasien HIV-AIDS.1,16
banyak penelitian menemukan ada Keadaan hiperimun seperti pada
asosiasi yang kuat antara asma dengan sindroma vaskulitis Churg-Strauss dan
rinosinusitis kronik.1,2 Identifikasi gen sindroma Job dapat juga menjadi
ADAM-33 (disintegrin dan predisposisi bagi rinosinusitis
metaloprotease 33) pada pasien asma kronik.2,14
semakin memperkuat kemungkinan Keadaan autoimun lain yang juga
adanya hubungan tersebut.2 berhubungan dengan rinosinusitis
Imunodefisiensi (bawaan atau kronik adalah sistemik lupus
dapatan) juga berperan terhadap eritematosus, polikondritis relaps dan
rinosinusitis kronik. Penelitian Chee sindroma Sjogren. Sindroma Samter
dkk (2001) menunjukkan bahwa pada dimana terdapat polip nasi, asma
keadaan level imunoglobulin (IgG, bronkial dan intoleransi aspirin
IgA, IgM) yang rendah dan kurangnya merupakan suatu kondisi dengan
fungsi sel limfosit T, maka kejadian etiologi yang tidak jelas namun
sinusitis yang refrakter cenderung mempunyai hubungan dengan
meningkat.1,2 Defisiensi IgG adalah rinosinusitis onset dini.1,2,14 Kelainan
yang paling sering menjadi penyebab bawaan seperti kistik fibrosis,
bagi rinosinusitis kronik.2,14 Pada sindroma Young, sindroma Kartagener
individu dengan HIV, rinosinusitis atau diskinesia siliar primer, berkaitan
sering terjadi (38-68 %) dengan klinis dengan klirens mukosiliar sinus yang
yang lebih berat namun resisten abnormal sehingga menyebabkan
terhadap terapi.1,2,16 Garcia-Rodriques timbulnya rinosinusitis kronik. Wang
dkk (1999) melaporkan adanya dkk (2000) menemukan adanya mutasi
korelasi kuat antara jumlah sel CD4+ gen pada pasien kistik fibrosis yang
dengan probabilitas rinosinusitis.1 Juga mengarah pada terjadinya rinosinusitis
disebutkan bahwa organisme atipikal kronik.2 Pada diskinesia siliar primer
seperti Aspergilus spp, Pseudomonas dan sindroma Kartagener, terjadi
aeruginosa dan mikrosporidia sering disfungsi siliar yang menjadi faktor
diisolasi dari sinus penderita dan penyebab rinosinusitis. 1,2,14,16
neoplasma seperti Limfoma Non
 Rinosinusitis juga sering menyebabkan kelainan siliar sekunder
ditemukan pada kelainan dengan defek mikrotubular primer.14
granulomatosis seperti sarkoidosis dan Peranan virus dalam
granulomatosis Wegener. Pada menyebabkan rinosinusitis kronik
keadaan ini, terjadi respon inflamasi belum sepenuhnya jelas. Pada studi
kronik diikuti dengan perubahan epidemiologik skala besar, Gable dkk
jaringan lokal yang bervariasi tingkat (1994) menemukan peningkatan
berat ringannya dari destruksi silia dan insiden rinosinusitis kronik selama
kelenjar mukus sampai destruksi musim infeksi saluran pernapasan atas.
jaringan lokal.1,2,14 Sedangkan studi yang melibatkan
manusia dan hewan, menunjukkan
Faktor Lingkungan bahwa virus menyebabkan perubahan
Hubungan antara rinitis alergi morfologis dan fungsional multipel
dengan rinosinusitis telah banyak pada sel epitel nasal, termasuk
dipelajari dan tercatat walaupun peningkatan pelepasan sel epitel,
hubungan kausal belum dapat pemendekan silia, berkurangnya
ditegakkan secara pasti.2 Pada pasien frekuensi gerakan silia serta penurunan
dengan rinosinusitis kronik, prevalensi klirens mukosiliar.2 Adenovirus dan
rinitis alergi berkisar antara 25-50 %.2 RSV (respiratory syncytial virus)
Pada pasien yang menjalani operasi didapatkan pada pasien rinosinusitis
sinus, prevalensi hasil test kulit positif kronik yang menjalani operasi sinus
berkisar antara 50-84 %, mayoritas endoskopik.16,17
(60%) dengan sensitivitas Walau ada hipotesis bahwa
1,2,14
multipel. Namun bagaimana alergi rinosinusitis kronik berkembang dari
bisa mengakibatkan rinosinusitis rinosinusitis akut, namun sejauh ini hal
kronik, hingga hari ini belum diketahui tersebut belum dapat dibuktikan.1
secara jelas. Stammberger 1991 Gambaran bakteriologi rinosinusitis
menyatakan bahwa: udem mukosa kronik pada kenyataannya berbeda
nasal pada pasien rinitis alergi yang dengan rinosinusitis akut.2,13 Pada
terjadi pada ostium sinus dapat rinosinusitis kronik, kuman yang
mengurangi ventilasi bahkan predominan adalah S.aureus,
mengakibatkan obstruksi ostium sinus Stafilokakus koagulase negatif, bakteri
sehingga mengakibatkan retensi mukus anaerob dan gram negatif. Sedangkan
dan infeksi.1 Namun hal ini lebih pada rinosinusitis akut, kuman
mengarah kepada rinosinusitis akut predominan antara lain S.pneumoniae,
sedangkan sejauh mana perkembangan H.influenzae dan M.catarrhalis.1,13,15
dan persistensi keadaan ini Beberapa penelitian retrospektif dan
memberikan pengaruh bagi prospektif telah dilakukan untuk
rinosinusitis kronik, hingga kini belum menilai bakteri penyebab rinosinusitis
dapat dijelaskan.1,16 kronik baik pada orang dewasa
Faktor iritan dan polutan banyak maupun anak.14 Pada orang dewasa,
memberikan implikasi bagi gambaran kuman umumnya
perkembangan rinosinusitis kronik, polimikrobial baik gram positif
antara lain : asap rokok, debu, ozon, maupun gram negatif, aerob dan
sulfur dioksida, komponen volatil anaerob.1,14,17 Kuman aerob yang
organik, dll.1,2,14 Bahan polutan ini terisolasi berkisar antara 50-100 %
bertindak sebagai iritan nasal sedangkan kuman anaerob berkisar
mengakibatkan kekeringan dan antara 0-100 %.1,17 Kuman anaerob
inflamasi lokal diikuti influks neutrofil. banyak terdapat pada infeksi sekunder
Sebagai tambahan, asap rokok juga akibat masalah gigi.1
 Bakteri biofilm diperkirakan
juga menjadi salah satu penyebab
persistensi rinosinusitis kronik.2,14
Biofilm merupakan suatu matriks
kompleks polisakarida yang disintesis
oleh bakteri dan bertindak sebagai
protektor lingkungan mikro bagi
koloni bakteri. Keberadaan biofilm
membantu menjelaskan adanya bentuk
rinosinusitis kronik yang refrakter
walaupun telah diberi terapi
antimikroba poten.2,14 Cryer dkk
(2004) berhasil mengidentifikasi
bakteri biofilm dari mukosa sinus yang
terinfeksi Pseudomonas aeruginosa,
dengan mikroskop elektron.2,14 Biofilm
juga ditemukan pada otitis media,
kolesteatoma dan tonsilitis.1
Peranan bakteri anaerob pada
rinosinusitis kronik telah ditunjukkan
pada berbagai studi yang dilakukan
oleh Nord (1995).17 Kemampuan
potensial bakteri aerob dan anaerob
memproduksi beta laktamase untuk
melindungi organisme yang suseptibel
terhadap penisilin ditunjukkan oleh
Brook dkk (1996).13,17 Resistensi
kuman Streptocossus pneumoniae
penghasil protein pengikat penisilin
berkisar antara 28 hingga 44 %.9,13
Para peneliti berpendapat
bahwa bakteri dapat secara langsung
bertindak mengaktifkan kaskade
inflamatori, disamping fungsi
tradisional mereka yang berlaku
sebagai agen infeksius.2,8,14 Pada
individu yang suseptibel, bakteri
superantigen seperti staphylococcal
enterotoxin dapat langsung
mengaktifkan sel limfosit T melalui
jalur aktivasi sel T dengan mekanisme
antigen presenting cell.2,8,14 Istilah
superantigen digunakan untuk
menjelaskan kemampuan bakteri
(S.aureus dan S.pyogenes)
memproduksi partikel yang dapat
mengaktifkan sejumlah besar
suppopulasi sel T (berkisar antara 530
%) yang kontras dengan antigen
topikal konvensional (kurang dari 0,01
%).8,14 Pada jalur tradisional, antigen
difagosit oleh APC (antigen presenting
cell), terdegradasi menjadi sejumlah
fragmen peptida yang kemudian
diproses pada permukaan sel setelah
berikatan dengan reseptor MHC
(major histocompatibility complex)
kelas II, selanjutnya akan dikenal oleh
sel limfosit T yang kompatibel dan
dimulailah respon inflamasi.8,14
Superantigen mempunyai kemampuan
memintas proses diatas, langsung
berikatan dengan permukaan domain
HLA-DR alpha pada MHC kelas II
dan domain V beta pada reseptor sel T.
Selanjutnya terjadi stimulasi ekspresi
masif IL-2, kemudian IL-2
menstimulasi produksi sitokin lainnya
seperti TNF-, IL-1, IL-8 dan PAF
(platelet activating factor) yang
memicu terjadinya respon inflamasi.14
Selain itu, superantigen juga bertindak
sebagai antigen tradisional yang
menstimulasi produksi antibodi
superantigen.8,14 Hipotesis Schubert
(2001) menyatakan bahwa potensi
bakteri superantigen disertai persistensi
mikroba, produksi superantigen dan
respon sel limfosit T merupakan
komponen fundamental yang
menyatukan berbagai kelainan kronik
mukosa respiratorik tipe eosinofilik-
limfositik pada patogenesis
rinosinusitis kronik.8
 Ponikau dkk (1999) mendapatkan
96 % kultur jamur positif pada 210
pasien rinosinusitis kronik.1,2 Beberapa
penelitian yang dilakukan
menunjukkan bahwa spesies jamur
memberikan bentuk yang bervariasi
pada rinosinusitis kronik, dari yang
non invasif sampai yang invasif.1,12,14,16
Bentuk rinosinusitis karena jamur
antara lain: sinusitis fungal invasif baik
dalam bentuk acute-fulminant maupun
chronic-indolent (biasanya terjadi pada
penderita immunocompromized),
fungal ball (pembentukan massa
berbentuk bola) dan rinosinusitis alergi
fungal / AFS (allergic fungal
rhinosinusitis) sebagai bentuk reaksi
hipersensitivitas terhadap antigen
fungal.1,12,14,16,17 AFS ditandai dengan
pembentukan musin, reaksi inflamasi
tanpa diperantarai IgE, eosinofilia
disertai peningkatan IL-5 dan IL-
13.1,2,12,14,16,17
Faktor Struktural
Mukosa cavum nasi dan sinus
paranasal memproduksi sekitar satu
liter mukus per hari, yang dibersihkan
oleh transport mukosiliar. Obstruksi
ostium sinus KOM akan
mengakibatkan akumulasi dan stagnasi
cairan, membentuk lingkungan yang
lembab dan suasana hipoksia yang
ideal bagi pertumbuhan kuman
patogen.1,2 Obstruksi KOM dapat
disebabkan oleh berbagai kelainan
anatomis seperti deviasi septum, konka
bulosa, sel Haier (ethmoidal
infraorbital), prosesus unsinatus
horizontal, skar akibat bekas operasi
dan anomali kraniofasial.1,2,9,13,14,16
Perubahan tulang (ethmoid dan
maksila) yang terjadi pada rinosinusitis
kronik telah lama diamati secara klinis,
radiografik dan histologik.8 Beberapa
studi menunjukkan bahwa perubahan
osteitis dimulai dari meningkatnya
vaskularisasi, infiltrasi proses
inflamasi dan selanjutnya terjadi
fibrosis pada sistem kanal
Haversian.1,2,8,13,14 Histomorfometri
menunjukkan peningkatan jumlah sel
inflamatori dan turnover tulang, seperti
yang terdapat pada osteomielitis. Pada
CT-scan terlihat adanya peningkatan
densitas tulang dan penebalan tulang
iregular. Penebalan tulang iregular
yang terjadi merupakan tanda adanya
proses inflamasi pada tulang yang
berpengaruh pada inflamasi
1,2,8,13,14
mukosa.
Inflamasi memegang peranan
penting dalam patogenesis rinosinusitis
kronik.13 Fase inisial yang paling
penting bagi terjadinya rinosinusitis
kronik adalah iritasi mukosa.17
Gambaran skematik dibawah (gambar
3) menunjukkan alterasi potensial pada
mukosa nasal yang terjadi setelah
terpapar oleh bakteri, virus, alergen,
polusi udara, superantigen maupun
jamur. Semua itu mengakibatkan
peningkatan ICAM-1 (intercellullar
adhesion molecule 1) dan sitokin
lainnya. Molekul HLA-DR (human
leukocyte antigen DR) pada
permukaan epitelial ikut meningkat,
selanjutnya memegang peranan pada
respon imun spesifik melalui sel TH1
dan TH2 untuk kemudian melepaskan
berbagai sitokin spesifik. GM-CSF
(granulocyte-macrophage-colony
stimulating factor), IL-8 dan TNF-
(tumor necrosing factor alpha) ikut
dilepaskan yang kemudian
memberikan efek kepada sel makrofag,
mastosit, eosinofil dan neutrofil.
Interferon gamma yang dilepaskan sel
TH1 juga ikut meningkatkan produksi
ICAM-1 pada permukaan sel epitel
respiratorik.17
 Gambaran histopatologi mukosa TH1 dan TH2,
rinosinusitis kronik menunjukkan menghasilkan pelepasan sitokin
adanya penebalan dasar membran sel, dan mempengaruhi
hiperplasia sel goblet, udem sel-sel fagosit.17
subepitelial dan infiltrasi sel
mononuklear.1,13 Proses inflamasi pada Sel inflamasi rinosinusitis kronik
rinosinusitis dibagi menjadi golongan :1,13,17
inflamasi infeksius dan golongan 1. Limfosit
inflamasi noninfeksius.13 Inflamasi Sel T terutama CD4+ sel T
infeksius umumnya terjadi pada helper, berperan pada proses
rinosinusitis akut sedangkan pada inisiasi dan regulasi inflamasi
rinosinusitis kronik terjadi inflamasi 2. Eosinofil
noninfeksius.13 Level eosinofil marker
Pada berbagai penelitian yang (eosinofil, eotaksin, eosinofil
dilakukan ditemukan sel-sel kationik protein / ECP) pada
inflamatori dan mediator rinosinusitis rinosinusitis kronik tanpa polip
kronik.1,9,13 Dibawah ini akan nasi lebih rendah bila
dijabarkan berbagai sel inflamasi dan dibandingkan dengan pada
mediator yang ditemukan pada polip nasi, juga infiltrasi sel
eosinofil dan sel plasma pada
rinosinusitis kronik tanpa polip
nasi berbeda dengan pada polip
nasi.
3. Makrofag (sel CD68+)
Peningkatan makrofag pada
rinosinusitis dengan polip nasi
dan tanpa polip nasi
menunjukkan perbedaan dalam
bentuk fenotip yang ada.
4. Mastosit
Peningkatan mastosit
berhubungan dengan proses
inflamasi yang terjadi pada
rinosinusitis kronik. rinosinusitis kronik.
5. Neutrofil
Gambar 3. Skema perubahan sel Peningkatan neutrofil terjadi
epitel respiratorik yang terjadi setelah melalui pengaktifan IL-8 pada
terpapar benda asing, diikuti berbagai proses inflamasi rinosinusitis
proses yang melibatkan sel limfosit kronik.
Mediator inflamasi rinosinusitis kronik :1,8,13,14,17
a. Sitokin e. Metaloproteinase dan TGF-
IL-3, IL-5, IL-6, IL-8 Level TGF-1 meningkat
menunjukkan peningkatan pada signifikan dibanding dengan
rinosinusitis kronik tanpa polip kelompok polip nasi, disertai
nasi. Kadar IL-5 pada dengan peningkatan MMP-9
kelompok tanpa polip nasi dan TIMP-1.
masih lebih rendah bila f. Imunoglobulin
dibandingkan dengan IgE meningkat pada pasien
kelompok dengan polip nasi. rinosinusitis kronik alergik,
Rinosinusitis tanpa polip nasi fungal dan eosinofilik. IgG
mempunyai karakteristik yaitu antibodi terhadap golongan
polarisasi TH1 dengan level fungal juga menunjukkan
IFN- dan TGF- yang tinggi; peningkatan. IgG spesifik
sedangkan pada rinosinusitis fungal (IgG3) dan IgA
kronik dengan polip nasi menunjukkan peningkatan pada
menunjukkan polarisasi TH2 kondisi sinusitis alergik
dengan level IL-5 dan IgE yang fungal.
meningkat. Peningkatan TLR2 g. Nitrit oksida (NO)
(toll-like receptor 2) dan Sel epitel pada rinosinusitis
sitokin proinflamatori kronik menunjukkan ekspresi
(RANTES / Regulated on TLR-4 dan iNOS yang kuat
Activation, normal T-cell dibandingkan kontrol,
expressed and secreted dan sedangkan pada kelompok
GM-CSF / granulocyte- rinosinusitis kronik yang telah
monocyte colony stimulating mendapat terapi kortikosteroid
factor) juga ditemukan pada nasal menunjukkan
keadaan ini. peningkatan nNO.
b. Kemokin h. Neuropeptida
Ekspresi kemokin berbeda pada Inflamasi neurogenik
rinosinusitis kronik atopi memegang peranan bagi
(peningkatan sel CCR4+ dan manifestasi klinis rinosinusitis
EG2+) dan yang non atopi kronik. Level CGRP (sensoris
(penurunan sel CCR5+). trigeminal) dan VIP
Kemokin lain yang meningkat (parasimpatis) pada saliva
yaitu GRO- (growth-related meningkat signifikan pada
oncogene alpha) dan GCP-2 pasien rinosinusitis kronik
(granulocyte chemotactic alergik.
protein-2).
c. Molekul adhesi
Meningkatnya ligan L-selektin
endotelial berkorelasi dengan
tingkat keparahan inflamasi
yang terjadi.
d. Eicosanoid
Terdapat peningkatan: COX-2
mRNA, PGE2, 15-
Lipooksigenase, LipoksinA,
LTC4 sintase, 5-
Lipooksigenase mRNA,
peptida-LT, EP1 dan EP3.
 i. Musin pasien rinosinusitis
Musin merupakan komponen kronik..
utama dari mukus, jenis musin
yang meningkat pada DIAGNOSIS
rinosinusitis kronik antara lain Berdasarkan definisi
MUC5AC, MUC5B dan rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
MUC8. menurut TFR 1996, terdapat faktor
j. Mediator lain : klinis/ gejala mayor dan minor yang
1. VEGF (vascular diperlukan untuk diagnosis.1,2,12,17,18
endothelial-cell growth Selanjutnya menurut Task Force on
factor), diproduksi oleh Rhinosinusitis (TFR) 2003, ada tiga
mukosa hidung dan kriteria yang dibutuhkan untuk
sinus paranasal, mendiagnosis rinosinusitis kronik,
berkaitan dengan berdasarkan penemuan pada
kondisi hipoksia yang pemeriksaan fisik seperti ditampilkan
terjadi pada pada tabel 3.2 Diagnosis klinik
rinosinusitis. ditegakkan berdasarkan anamnesis,
2. SP-A (surfactant pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
protein A), juga penunjang meliputi transiluminasi,
meningkat pada mukosa pemeriksaan radiologi, endoskopi
nasal, CT-scan dan lainnya.

Tabel 3. Kriteria diagnosis rinosinusitis kronik terdiri dari durasi dan pemeriksaan
fisik. Bila hanya ditemukan gambaran radiologis namun tanpa klinis
lainnya maka diagnosis tidak dapat ditegakkan.2
REQUIREMENTS FOR DIAGNOSIS OF CHRONIC RHINOSINUSITIS
(2003 TASK FORCE)
Duration Physical findings (on of the following must be present)
>12 weeks of continuous 1. Discolored nasal discharge, polyps, or polypoid
symptoms (as described by swelling on anterior rhinoscopy (with decongestion) or
1996 Task Force) or nasal endoscopy
physical findings 2. Edema or erythema in middle meatus on nasal
endoscopy
3. Generalized or localized edema, erythema, or
granulation tissue in nasal cavity. If it does not involve
the middle meatus, imaging is required for diagnosis
4. Imaging confirming diagnosis (plain filmsa or
computerized tomography)b
 Diagnosis rinosinusitis kronik
tanpa polip nasi (pada dewasa)
berdasarkan EP3OS 2007 ditegakkan
berdasarkan penilaian subyektif,
pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang lainnya.1 Penilaian subyektif
berdasarkan pada keluhan, berlangsung
lebih dari 12 minggu:1
1) Buntu hidung, kongesti
atau sesak
2) Sekret hidung / post
nasal drip, umumnya
mukopurulen
3) Nyeri wajah / tekanan,
nyeri kepala dan
4) Penurunan / hilangnya
penciuman
Pemeriksaan fisik yang dilakukan
mencakup rinoskopi anterior dan
posterior.1 Yang menjadi pembeda
antara kelompok rinosinusitis kronik
tanpa dan dengan nasal polip adalah
ditemukannya jaringan polip / jaringan
polipoid pada pemeriksaan rinoskopi
anterior.Pemeriksaan penunjang yang
dilakukan antara lain endoskopi nasal,
sitologi dan bakteriologi nasal,
pencitraan (foto polos sinus,
transiluminasi, CT-scan dan MRI),
pemeriksaan fungsi mukosiliar,
penilaian nasal airway, fungsi
penciuman dan pemeriksaan
1
laboratorium.
Anamnesis
Anamnesis yang cermat dan
teliti sangat diperlukan terutama dalam
menilai gejala-gejala yang ada pada
kriteria diatas, mengingat patofisiologi
rinosinusitis kronik yang kompleks.
Adanya penyebab infeksi baik bakteri
maupun virus, adanya latar belakang
alergi atau kemungkinan kelainan
anatomis rongga hidung dapat
dipertimbangkan dari riwayat penyakit
yang lengkap.18 Informasi lain yang
perlu berkaitan dengan keluhan yang
dialami penderita mencakup durasi
keluhan, lokasi, faktor yang
memperingan atau memperberat serta
riwayat pengobatan yang sudah
dilakukan.2 Beberapa keluhan/gejala
yang dapat diperoleh melalui
anamnesis dapat dilihat pada tabel 1
pada bagian depan. Menurut EP3OS
2007, keluhan subyektif yang dapat
menjadi dasar rinosinusitis kronik
adalah:
1) Obstruksi nasal
Keluhan buntu hidung
pasien biasanya bervariasi
dari obstruksi aliran udara
mekanis sampai dengan
sensasi terasa penuh daerah
hidung dan sekitarnya
2) Sekret / discharge nasal
Dapat berupa anterior atau
posterior nasal drip
3) Abnormalitas penciuman
Fluktuasi penciuman
berhubungan dengan
rinosinusitis kronik yang
mungkin disebabkan karena
obstruksi mukosa fisura
olfaktorius dengan / tanpa
alterasi degeneratif pada
mukosa olfaktorius
4) Nyeri / tekanan fasial
Lebih nyata dan terlokalisir
pada pasien dengan
rinosinusitis akut, pada
rinosinusitis kronik keluhan
lebih difus dan fluktuatif.
 Selain untuk mendapatkan penampakan mukosa sinus.1,13
riwayat penyakit, anamnesis juga dapat Indikasi endoskopi nasal yaitu
digunakan untuk menentukan berat evaluasi bila pengobatan
ringannya keluhan yang dialami konservatif mengalami
penderita. Ini berguna bagi penilaian kegagalan.18 Untuk
kualitas hidup penderita. Ada beberapa rinosinusitis kronik, endoskopi
metode/test yang dapat digunakan nasal mempunyai tingkat
untuk menilai tingkat keparahan sensitivitas sebesar 46 % dan
penyakit yang dialami penderita, spesifisitas 86 %.18
namun lebih sering digunakan bagi Radiologi, merupakan
kepentingan penelitian, antara lain pemeriksaan tambahan yang
dengan SNOT-20 (sinonasal outcome umum dilakukan, meliputi X-
test), CSS (chronic sinusitis survey) foto posisi Water, CT-scan,
dan RSOM-31 (rhinosinusitis outcome MRI dan USG. CT-scan
measure)1,2,11 merupakan modalitas pilihan
dalam menilai proses patologi
Pemeriksaan Fisik dan anatomi sinus, serta untuk
Rinoskopi anterior dengan evaluasi rinosinusitis lanjut bila
cahaya lampu kepala yang pengobatan medikamentosa
adekuat dan kondisi rongga tidak memberikan respon.1,18
hidung yang lapang (sudah Ini mutlak diperlukan pada
diberi topikal dekongestan rinosinusitis kronik yang akan
sebelumnya)1,2,18 Dengan dilakukan pembedahan.1,2,18
rinoskopi anterior dapat dilihat Contoh gambaran CT-scan
kelainan rongga hidung yang rinosinusitis kronik tanpa polip
berkaitan dengan rinosinusitis nasi pada orang dewasa dapat
kronik seperti udem konka, dilihat pada gambar 4.
hiperemi, sekret (nasal drip), Pemeriksaan penunjang lain
krusta, deviasi septum, tumor yang dapat dilakukan antara
atau polip.18 lain:1,2,13,18
Rinoskopi posterior bila 1. Sitologi nasal, biopsi,
diperlukan untuk melihat pungsi aspirasi dan
patologi di belakang rongga bakteriologi
hidung.18 2. Tes alergi
Pemeriksaan Penunjang 3. Tes fungsi mukosiliar :
Transiluminasi, merupakan kliren mukosiliar, frekuensi
pemeriksaan sederhana getar siliar, mikroskop
terutama untuk menilai kondisi elektron dan nitrit oksida
sinus maksila. Pemeriksaan 4. Penilaian aliran udara nasal
dianggap bermakna bila (nasal airflow): nasal
terdapat perbedaan inspiratory peakflow,
transiluminasi antara sinus rinomanometri, rinometri
kanan dan kiri.18 akustik dan rinostereometri
Endoskopi nasal, dapat menilai 5. Tes fungsi olfaktori:
kondisi rongga hidung, adanya threshold testing
sekret, patensi kompleks 6. Laboratorium :
ostiomeatal, ukuran konka nasi, pemeriksaan CRP ( C-
udem disekitar orifisium tuba, reactive protein)
hipertrofi adenoid dan
 Gambar 4. CT-scan penampang koronal menunjukkan rinosinusitis kronik
akibat konka bulosa sehingga mengakibatkan penyempitan
KOM.19

PENATALAKSANAAN
Prinsip penatalaksanaan medikamentosa adalah kembalinya
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi fungsi drainase ostium sinus dengan
pada orang dewasa dibedakan menjadi mengembalikan kondisi normal rongga
dua yaitu penatalaksanaan hidung.20,21
medikamentosa dan pembedahan. Pada Jenis terapi medikamentosa yang
rinosinusitis kronik (tanpa polip nasi), digunakan untuk rinosinusitis kronik
terapi pembedahan mungkin menjadi tanpa polip nasi pada orang dewasa
pilihan yang lebih baik dibanding antara lain:1,2,20,21,22
terapi medikamentosa. Adanya latar 1. Antibiotika, merupakan modalitas
belakang seperti alergi, infeksi dan tambahan pada rinosinusitis kronik
kelainan anatomi rongga hidung mengingat terapi utama adalah
memerlukan terapi yang berlainan pembedahan. Jenis antibiotika yang
juga.20 digunakan adalah antibiotika
spektrum luas antara lain:
Terapi Medikamentosa a. Amoksisilin + asam
Terapi medikamentosa klavulanat
memegang peranan dalam penanganan b. Sefalosporin: cefuroxime,
rinosinusitis kronik yakni berguna cefaclor, cefixime
dalam mengurangi gejala dan keluhan c. Florokuinolon : ciprofloksasin
penderita, membantu dalam diagnosis d. Makrolid : eritromisin,
rinosinusitis kronik (apabila terapi klaritromisin, azitromisin
medikamentosa gagal maka cenderung e. Klindamisin
digolongkan menjadi rinosinusitis f. Metronidazole
kronik) dan membantu memperlancar 2. Antiinflamatori dengan
kesuksesan operasi yang menggunakan kortikosteroid
dilakukan.20,21,22 Pada dasarnya yang topikal atau sistemik.
ingin dicapai melalui terapi
Kortikosteroid a. Kortikosteroid sistemik,
topikal : banyak bermanfaat pada
beklometason, rinosinusitis kronik dengan
flutikason, polip nasi dan rinosinusitis
mometason fungal alergi.
3. Terapi penunjang lainnya meliputi: 3. Sinus frontal:
a. Dekongestan oral/topikal yaitu a. Intranasal, ekstranasal
golongan agonis -adrenergik b. Frontal sinus septoplasty
b. Antihistamin c. Fronto-etmoidektomi
c. Stabilizer sel mast, sodium 4. Sinus sfenoid :
kromoglikat, sodium a. Trans nasal
nedokromil b. Trans sfenoidal
d. Mukolitik 5. FESS (functional endoscopic sinus
e. Antagonis leukotrien surgery), dipublikasikan pertama
f. Imunoterapi kali oleh Messerklinger tahun
g. Lainnya: humidifikasi, irigasi 1978. Indikasi tindakan FESS
dengan salin, olahraga, adalah:
avoidance terhadap iritan dan a. Sinusitis (semua sinus
nutrisi yang cukup paranasal) akut rekuren atau
Terapi Pembedahan kronis
Terapi bedah yang dilakukan b. Poliposis nasi
bervariasi dimulai dengan tindakan c. Mukokel sinus paranasal
sederhana dengan peralatan yang d. Mikosis sinus paranasal
sederhana sampai operasi e. Benda asing
menggunakan peralatan canggih f. Osteoma kecil
endoskopi.23 Beberapa jenis tindakan g. Tumor (terutama jinak, atau
pembedahan yang dilakukan untuk pada beberapa tumor ganas)
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi h. Dekompresi orbita / n.optikus
ialah:1,23 i. Fistula likuor serebrospinalis
1. Sinus maksila: dan meningo ensefalokel
a. Irigasi sinus (antrum lavage) j. Atresia koanae
b. Nasal antrostomi k. Dakriosistorinotomi
c. Operasi Caldwell-Luc l. Kontrol epistaksis
2. Sinus etmoid: m. Tumor pituitari, ANJ, tumor
a. Etmoidektomi intranasal, pada skull base
eksternal dan transantral

KOMPLIKASI
Pada era pra antibiotika, 3.4.Komplikasi oseus/tulang :
komplikasi merupakan hal yang sering Osteomielitis (maksila dan
terjadi dan seringkali membahayakan frontal)
nyawa penderita, namun seiring 3.5.Komplikasi endokranial:
berkembangnya teknologi diagnostik a) Abses epidural / subdural
dan antibiotika, maka hal tersebut b) Abses otak
dapat dihindari.1 Komplikasi c) Meningitis
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi d) Serebritis
dibedakan menjadi komplikasi orbita, e) Trombosis sinus kavernosus
oseus/tulang, endokranial dan 3.6.Komplikasi lain yang sangat
1
komplikasi lainnya. jarang terjadi : abses glandula
3.3.Komplikasi orbita : lakrimalis, perforasi septum
a) Selulitis periorbita nasi, hilangnya lapangan
b) Selulitis orbita pandang, mukokel/mukopiokel,
c) Abses septikemia.
subperiosteal
d) Abses orbita
RINGKASAN
Rinosinusitis kronik tanpa polip
nasi pada orang dewasa merupakan
salah satu masalah kesehatan yang
sering didapatkan dan memberikan
dampak bagi kualitas hidup penderita.
Patofisiologi rinosinusitis kronik tanpa
polip nasi pada orang dewasa bersifat
multifaktorial dan faktor predisposisi
terjadinya dapat dibedakan menjadi
faktor fisiologik/genetik, faktor
lingkungan dan faktor struktural.
Diagnosis ditetapkan berdasarkan
kombinasi kriteria obyektif dan
subyektif serta ditunjang oleh
pemeriksaan endoskopi nasal dan CT-
scan (bila diperlukan). Modalitas terapi
rinosinusitis kronik tanpa polip nasi
pada orang dewasa dibedakan menjadi
terapi medikamentosa dan terapi
pembedahan.

DAFTAR PUSTAKA
1. Fokkens W, Lund V, Mullol J, et al. 8. Pawankar R, Nonaka M, Yamagishi
European position paper on S, et al. Pathophysiologic
rhinosinusitis and nasal polyps. mechanisms of chronic rhinosinusitis.
Rhinology, 2007; 45(suppl 20): 1- Immunol Allergy Clin N Am, 2004;
139. 24:75-85.
2. Busquets JM, Hwang PH. 9. Kentjono WA. Rinosinusitis: etiologi
Nonpolypoid rhinosinusitis: dan patofisiologi. In Mulyarjo,
Classification, diagnosis and Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji
treatment. In Bailey BJ, Johnson JT, S, JPB Herawati S, eds. Naskah
Newlands SD, eds. Head & Neck lengkap perkembangan terkini
Surgery Otolaryngology. 4th ed. Vol diagnosis dan penatalaksanaan
1. Philadelphia: Lippincott Williams rinosinusitis. Surabaya: Dep./SMF
& Wilkins, 2006; 406-416. THT-KL Univ.Airlangga,2004; 1-16.
3. Jr File. Sinusitis: Epidemiology. In 10. Osguthorpe JD. Adult rhinosinusitis :
Brook I, eds. Sinusitis from diagnosis and management. American
microbiology to management. New Family Physician, 2001; 63:69-74.
York: Taylor & Francis,2006; 1-13. 11. Hamilos DL. Chronic rhinosinusitis
4. Lund VJ. Impact of chronic pattern of illness. In Hamilos DL,
rhinosinusitis on quality of life and Baroody FM, eds. Chronis
health care expenditure. In Hamilos rhinosinusitis pathogenesis and
DL, Baroody FM, eds. Chronis medical management. New York:
rhinosinusitis pathogenesis and Informa, 2007;1-12.
medical management. New York: 12. Shah DR, Salamone FN, Tami TA.
Informa,2007; 15-21. Acute & chronic rhinosinusitis. In
5. Gosepath J, Mann WJ. Current Lalwani AK, eds. Current diagnosis
concepts in therapy of chronic and treatment in otolaryngology
rhinosinusitis and nasal polyposis. head and neck surgery. New York:
ORL,2005; 67: 125-136. Mc Graw Hill, 2008; 273-281.
6. NN. Sinusitis termasuk penyakit 13. Hamilos DL. Chronic sinusitis.
mahal. Waspada Online.2007 Current reviews of allergy and
Agustus 9. http://www.waspada.co.id. clinical immunology, 2000; 106: 213-
Accessed at 20th September 2008. 226.
7. Clement PAR. Classification of 14. Jackman AH, Kennedy DW.
rhinosinusitis. In Brook I, eds. Pathophysiology of sinusitis.In Brook
Sinusitis from microbiology to I, eds. Sinusitis from microbiology to
management. New York: Taylor & management. New York: Taylor &
Francis, 2006; 15-34. Francis, 2006;109-129.
15. Ferguson BJ, Johnson JT. Chronic 23. Siswantoro. Tatalaksana bedah pada
sinusitis. In Cummings CW, Flint rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
PW,et al eds. Cummings: Kentjono WA, Harmadji S, JPB
otolaryngology - head & neck Herawati S, eds. Naskah lengkap
surgery. 4th ed. Philadelphia: Elsevier perkembangan terkini diagnosis dan
Mosby, 2005; 1-4. penatalaksanaan rinosinusitis.
16. Naclerio RM, Gungor A. Etiologic Surabaya: Dep./SMF THT-KL
factors in inflammatory sinus disease. Univ.Airlangga,2004; 67-74.
In Kennedy DW, Bolger WE,
Zinreich SJ, eds. Diseases of the
sinuses diagnosis and management.
Hamilton: BC Decker Inc, 2001;47-
53.
17. Bernstein JM. Chronic rhinosinusitis
with and without nasal polyposis. In
Brook I, eds. Sinusitis from
microbiology to management. New
York: Taylor & Francis, 2006;371-
398.
18. Mulyarjo. Diagnosis klinik
rinosinusitis. In Mulyarjo, Soedjak S,
Kentjono WA, Harmadji S, JPB
Herawati S, eds. Naskah lengkap
perkembangan terkini diagnosis dan
penatalaksanaan rinosinusitis.
Surabaya: Dep./SMF THT-KL
Univ.Airlangga,2004; 17-23.
19. Farina D, Tomenzoli D, et al.
Inflammatory lessions. In Leuven
ALB, Heidelberg KS, eds. Imaging in
treatment planning for sinonasal
diseases. New York : Springer, 2005;
68.
20. Mulyarjo. Terapi medikamentosa
pada rinosinusitis. In Mulyarjo,
Soedjak S, Kentjono WA, Harmadji
S, JPB Herawati S, eds. Naskah
lengkap perkembangan terkini
diagnosis dan penatalaksanaan
rinosinusitis. Surabaya: Dep./SMF
THT-KL Univ.Airlangga,2004; 59-
65.
21. Clerico DM. Medical treatment of
chronic sinus disease. In Kennedy
DW, Bolger WE, Zinreich SJ, eds.
Diseases of the sinuses diagnosis and
management. Hamilton: BC Decker
Inc,2001;155-165.
22. Chiu AG, Becker DG. Medical
management of chronic
rhinosinusitis. In Brook I, eds.
Sinusitis from microbiology to
management. New York: Taylor &
Francis, 2006; 219-229.