KAMPUNG :

PUSKESMAS :
DISTRIK :
KABUPATEN :
TANGGAL / BULAN / TAHUN :
JUMLAH KADER KAMPUNG SIAGA YANG ADA : YANG AKTIF :

NO KEGIATAN JUMLAH
I . DATA UMUM
Jumlah Jiwa
Jumlah Kepala Keluarga
Jumlah Rumah
Jumlah Rumah Yang Mempunyai Jamban
Jumlah Rumah Yang mempunyai Saluran Pembuangan air Limbah ( SPAL )
Jumlah Rumah Yang Mempunyai Sumber air :
PDAM
Sumur
Penampungan Air Hujan ( PAH )
Lain-lain

II. Survei Mawas Diri

Masalah yang di temukan :
1
2
3

Prioritas Masalah :
1
2

III Pertemuan Musyawarah Masyarakat Kampung

Peminpin :
Peserta yang hadir :
1
2
3
4
5. Dst

Alternatif Pemecahan Masalah

*
*
*
*
*
Rencana kerja
*
*
*
*
*

Mengetahui Pembuat Laporan

Kepala Kampung Penanggungjawab Kampung Siaga