CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Akreditasi IDI 3 SKP

Systemic Inflammatory Response Syndrome

Ery Leksana
SMF/Bagian Anestesi dan Terapi Intensif,
Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro / RSUP dr. Kariadi, Semarang, Indonesia

ABSTRAK
Prevalensi SIRS (systemic inflammatory response syndrome) sangat tinggi, mencakup sepertiga dari total pasien rawat inap dan >50% dari seluruh
pasien ICU (intensive care unit). SIRS adalah respons klinis terhadap rangsangan (insult) spesifik dan nonspesifik. Patogenesis SIRS sebagai respons
terhadap insult adalah tubuh akan menghasilkan sitokin proinflamasi dan substansi vasodilator. Kebocoran kapiler sistemik merupakan tanda
awal inflamasi setelah cedera dan secara proporsional menunjukkan insult severity.

Kata kunci: SIRS, vasodilator, kebocoran kapiler sistemik

ABSTRACT
The prevalence of SIRS (systemic inflammatory response syndrome) is very high, it accounts for one third in-patients and more than 50% in the
ICU (intensive care unit). SIRS is defined as a clinical response to a specific or non-specific insult. The pathogenesis of SIRS is the production of
pro-inflammatory cytokines and vasodilator substances. Systemic capillary leakage is an initial sign of inflammation after injury and proportion-
ally shows the severity of insults. Ery Leksana. Systemic Inflammatory Response Syndrome.

Key words: SIRS, vasodilator, systemic capillary leakage

PENDAHULUAN1 DEFINISI PATOGENESIS3-6

Prevalensi SIRS (systemic inflammatory response
syndrome) sangat tinggi, mencakup sepertiga
dari total pasien rawat inap dan >50% dari
seluruh pasien ICU (intensive care unit). Pada
ICU bedah, SIRS dapat mencakup >80%
pasien. Pasien trauma memiliki risiko tinggi
dan sebagian besar tidak terdokumentasi
memiliki infeksi. Prevalensi infeksi meningkat
seiring dengan jumlah kriteria SIRS yang
dipenuhi dan dengan peningkatan derajat
keparahan gejala sepsis. Sepertiga pasien SIRS
mengalami atau akan beralih ke sepsis.
Sepsis derajat berat dan syok sepsis terjadi
pada 2-3% pasien rawat inap dan 10-15%
atau lebih pada pasien ICU, serta 25% pasien
dengan sepsis derajat berat mengalami
syok septik. Mortalitas sebanding pada
setiap derajat sepsis dan gejala sepsis secara
bermakna memiliki dampak jangka panjang,
yaitu 50% penurunan harapan hidup dalam
lima tahun ke depan.
SIRS (Systemic Inflammatory Response
Syndrome) adalah respons klinis terhadap
rangsangan (insult) spesifik dan nonspesifik.
Dikatakan SIRS apabila terdapat 2 atau lebih
dari 4 variabel berikut2:
1. Suhu lebih dari 38oC atau kurang dari
36oC.
2. Denyut jantung lebih dari 90 x/menit.
3. Frekuensi napas lebih dari 20 x/menit
atau tekanan parsial karbon dioksida (PaCO2)
kurang dari 32 mmHg.
4. Leukosit >12.000/L atau <4.000/L atau
>10% bentuk imatur.
FAKTOR PREDISPOSISI3
Infeksi: saluran napas, urogenital, kulit dan
jaringan lunak, selanjutnya disebut sepsis
Imunitas terganggu: keganasan, terapi
radiasi, terapi hormonal
Prosedur invasif: tindakan pembedahan,
kateter urin, jalur intravena (IV).
Sebagai respons terhadap insult, tubuh akan
menghasilkan:
Sitokin (tumor necrosis factor- [TNF-],
interleukin).
Substansi vasodilator (nitric oxide [NO],
prostaglandin E2, prostasiklin).
Makrofag jaringan, monosit, sel mastosit, sel
platelet, dan sel endotel akan memproduksi
sitokin. TNF- dan interleukin 1 (IL-1) pertama
kali dilepas dan memulai beberapa kaskade.
Terlepasnya IL-1 dan TNF- (atau adanya
endotoksin atau eksotoksin) menyebabkan
pembelahan nuclear factor-kB (NF-kB)
inhibitor. NF-kB akan memicu produksi
messenger ribonucleic acid (mRNA), yang akan
menginduksi produksi sitokin proinflamasi
lain (Gambar 1).
IL-6, IL-8, dan interferon gamma (IFN-) adalah
mediator proinflamasi primer yang dipicu
oleh NF-kB. Percobaan in-vitro menunjukkan

Alamat korespondensi email: eryleksana@yahoo.com

CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013 7

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

KEBOCORAN KAPILER SISTEMIK8

Kebocoran kapiler sistemik (systemic capillary
leakage) merupakan tanda awal inflamasi
setelah cedera dan secara proporsional
menunjukkan insult severity. Reaksi kaskade
inflamasi, termasuk berbagai mediator,
dijumpai pada SIRS, seperti macrophage
inflammatory protein-2 (MIP-2) dan
intercellular adhesion molecule-1 (ICAM-1).
Hal ini menginduksi terjadinya peningkatan
kebocoran kapiler, mengakibatkan terjadinya
akumulasi cairan interstisial, hilangnya protein,
dan edema jaringan.

Dilepaskannya sitokin IL -1 dan TNF-, serta

sel mastosit menyebabkan perubahan pada
endotel pembuluh darah, sehingga endotel
Gambar 1 Kaskade induksi produksi sitokin7 menjadi berkontraksi. Hal ini mengakibatkan
Keterangan gambar: peregangan sel-sel endotel (Gambar 2).
TNF- = tumor necrosis factor-
IRS = insulin receptor substrate Selanjutnya, neutrofil di dalam pembuluh
IKK complex = IKB kinase darah akan keluar melalui endotel yang
I-kappa-B (IKB) = nuclear factor of kappa light polypeptide gene enhancer in B-cells inhibitor, alpha berkontraksi melalui beberapa mekanisme:
NF-kappa-B (NF-kB) = nuclear factor kappa-light-chain-enhancer of activated B cells (1) leukositosis (neutrofil masuk ke peredaran
darah), (2) margination (neutrofil menempel
bahwa glukokortikoid berfungsi menghambat platelet-activating factor, prostaglandin, dan pada endotel pembuluh darah), (3) diapedesis
NF-kB. TNF- dan IL-1 akan terlepas dalam leukotrien. (neutrofil mengalami penciutan dan terdorong
jumlah besar dalam 1 jam pasca-insult dan keluar dari pembuluh darah ke jaringan), (4)
menyebabkan reaksi lokal dan sistemik. Sejumlah polipeptida proinflamasi ditemukan kemotaksis (pergerakan neutrofil mengikuti
TNF- dan IL-1 berperan terhadap demam dalam kaskade komplemen. Protein rangsangan kimia) (lihat Gambar 3 dan 4).
dan pelepasan hormon stres (norepinefrin, komplemen C3a dan C5a akan menyebabkan
vasopresin, aktivasi sistem renin-angiotensin- pelepasan sitokin tambahan, menyebabkan Selain itu, insult juga akan mengaktivasi
aldosteron). Interleukin proinflamasi vasodilatasi, dan meningkatkan permeabilitas limfosit dalam darah. Permukaan limfosit
mempunyai fungsi lain terhadap jaringan vaskuler. Prostaglandin dan leukotrien mengandung LFA-I (leukocyte function-
atau bekerja melalui mediator sekunder menyebabkan kerusakan endotelial sehingga associated antigen I) yang akan berikatan
untuk mengaktifkan kaskade koagulasi dan akan terjadi multiple organ failure (MOF) pada ICAM-I (intercellular adhesion molecule I)
kaskade komplemen serta pelepasan NO, (Skema 1). yang berada di permukaan endotel, sehingga
limfosit akan memasuki jaringan melalui
Insult endotel yang berkontraksi (Gambar 5).

Aktivasi makrofag atau monosit

Tingginya kadar NO yang teridentifikasi
TNF- pada SIRS akan meningkatkan vasodilatasi
IL-1 dan permeabilitas vaskuler. Tonus otot polos
Lainnya (sitokin proinflamasi, hormon stres) berkurang karena stimulasi NO terhadap
soluble guanylyl cyclase (sGC) dan guanosine
Respons inflamasi sistemik triphosphate (GTP) membentuk cyclic GMP
(guanosine monophosphate) (Skema 2).
Kerusakan jaringan Perubahan hemodinamik
Perubahan metabolisme seluler NO SVR
NO menurunkan agregasi trombosit dan
Gangguan ekstraksi oksigen menyebabkan inotropik negatif melalui
jalur PAF (platelet-activating factor). Kedua
Multiple Organ Dysfunction Syndrome (MODS) hal tersebut akan menyebabkan gangguan
Keterangan gambar: hemodinamik. NO juga merupakan radikal
NO = nitric oxide bebas dan bereaksi dengan superoksida
SVR = systemic vascular resistance (tahanan vaskuler sistemik) untuk menghasilkan peroksinitrit, molekul
Skema 1 Algoritma SIRS3-6 toksik yang dapat menyebabkan cedera

8 CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION
Gambar 2 Regangan sel endotel pada inflamasi9
Gambar 3 Perkembangan kebocoran kapiler10
Gambar 4 Reaksi inflamasi10
CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013
jaringan pada SIRS dan akan menganggu
metabolisme seluler. Peningkatan produksi
NO diduga terjadi karena aktivasi inducible NO
synthase (iNOS) selama inflamasi. NO disintesis
dari L-arginin dan terdapat pada sel endotel,
monosit, dan PMN (Skema 3).6
Istilah severe SIRS dan SIRS shock merujuk
pada disfungsi organ dan hipotensi refrakter
berkaitan dengan suatu proses iskemik atau
inflamasi.3
TERAPI
Perbaikan hemodinamikpreload (terapi
cairan), afterload, dan contractilitydilakukan
pada tahap akhir.4
Preload: dapat diawali dengan pemberian
cairan kristaloid (Ringers lactate), dapat
dilanjutkan dengan cairan koloid (HES
[hydroxyethyl starch]) bila tidak terjadi
perbaikan. Keuntungan cairan koloid HES
adalah memiliki efek anti-inflamasi dengan
menghambat produksi mediator inflamasi
termasuk NF-kB.8,11 HES dengan berat molekul
besar (100.000-300.000 dalton) mempunyai
pengaruh baik terhadap volume intravaskuler
dan mempunyai sealing effect.12
Larutan seimbang (balanced solution) adalah
cairan yang memiliki komposisi mendekati
komposisi cairan tubuh, mengandung
elektrolit fisiologis (Na+, K+, Ca2+, Mg2+, dan
Cl-) yang memberikan kontribusi terhadap
osmolalitas, dan dapat mempertahankan
keseimbangan asam-basa yang normal
dengan bikarbonat atau metabolisable
anions.13
Cairan koloid HES tersedia dalam beberapa
pelarut: NaCl, larutan seimbang, dan Ringers
acetate. McFarlane dkk. membandingkan
pemberian NaCl 0,9 % dengan dosis 15 mL/
kgBB/jam pada 30 pasien yang akan menjalani
pembedahan pankreas atau hepatobilier.
Asidosis metabolik terjadi lebih cenderung
terjadi di kelompok salin dibandingkan
dengan kelompok elektrolit seimbang.14
Scheingraber dkk. melakukan studi pada
24 pasien yang akan menjalani operasi
ginekologik yang diberi NaCl 0,9 % atau
Ringers lactate dengan dosis 30 mL/kgBB/
jam; pemberian NaCl volume besar dapat
mengakibatkan terjadinya asidosis metabolik
karena penurunan SID (strong ion difference).15
9
 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

Pemakaian salin dalam jumlah besar

mengakibatkan asidosis hiperkloremik. Wilkes
dkk.16 membandingkan pemberian cairan
intravena (HES dalam elektrolit seimbang +
Ringers lactate) atau salin (HES dalam 0,9%
NaCl + salin normal) pada pasien yang akan
menjalani pembedahan mayor. Kejadian
asidosis hiperkloremik lebih tinggi secara
bermakna (p=0,0001) di kelompok salin jika
dibandingkan dengan di kelompok yang
diberi cairan elektrolit seimbang, sehingga
British Consensus Guideline on Intravenous
Fuid Therapy for Adult Surgical Patient
merekomendasikan pemakaian cairan
balanced crystalloid atau cairan koloid (HES) di
dalam larutan elektrolit seimbang dibanding
cairan salin.16,17

SIMPULAN
Secara keseluruhan, prevalensi SIRS (systemic
Skema 2 Efek NO terhadap tonus otot polos6 inflammatory response syndrome) sangat tinggi
Keterangan gambar: dan derajat penyakit memiliki hubungan kuat
FAD = flavin adenine dinucleotide eNOS = endothelial nitric oxide synthase dengan mortalitas dan harapan hidup. SIRS
FMN = flavin mononucleotide BH4 = tetrahydrobiopterin sering ditandai dengan aktivasi sitokin-sitokin
NADP+/H = nicotinamide adenine dinucleotide phosphate CAM = cell adhesion molecule proinflamasi, seperti TNF-, dan substansi
NO = nitric oxide sGC = soluble guanylyl cyclase vasodilatator, seperti nitric oxide (NO) dan
GTP = guanosine triphosphate cGMP = cyclic guanosine monophosphate prostaglandin E2. Beberapa risiko penyebab
PP = pancreatic polypeptide SIRS antara lain adalah infeksi, gangguan

Skema 3 Sintesis NO6

Keterangan gambar:
NOS = nitric oxide synthase VEGF = vascular endothelial growth factor
ADMA = asymmetric dimethylarginine nNOS = neuronal NOS
NMMA = N-methylarginine iNOS = calcium-insensitive NOS
DDAH = dimethylarginine dimethylaminohydrolase eNOS = endothelial NOS

10 CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013

 CONTINUING MEDICAL EDUCATION

respons inflamasi sistemik yang menyebabkan

kerusakan jaringan, perubahan hemodinamik,
dan perubahan metabolisme seluler. Proses-
proses tersebut dapat mengakitbatkan
terjadinya MODS (multiple organ dysfunction
syndrome). Fase awal inflamasi sistemik diawali
dengan kebocoran kapiler sistemik.

Terapi yang umum diberikan bertujuan untuk

Gambar 5 Mekanisme masuknya limfosit melalui celah endotel9
imunitas, keganasan, dan prosedur invasif,
seperti kateter IV dan gelaja klinis seperti suhu
>38oC atau <36oC, denyut jantung lebih dari
90 kali/menit, frekuensi napas lebih dari 20
kali/menit atau PaCO2 kurang dari 32 mmHg,
perbaikan hemodinamik, yang diawali dengan
terapi cairan. Beberapa jenis cairan yang
dapat digunakan ialah kristaloid dan koloid.
Cairan juga dibagi berdasarkan kandungan
elektrolitnya, seperti elektrolit seimbang dan
salin. Pemakaian salin dalam jumlah besar
mengakibatkan asidosis hiperkloremik,
sehingga British Consensus Guideline on
dan leukosit >12.000/L atau <4.000/L atau Intravenous Fuid Therapy for Adult Surgical
>10% bentuk imatur. Patient merekomendasikan pemakaian cairan
balanced crystalloid atau cairan koloid (HES) di
Aktivasi sitokin-sitokin inflamasi dan substansi dalam larutan elektrolit seimbang dibanding
vasodilatator menyebabkan terjadinya salin.

DAFTAR PUSTAKA
1. Brun-Buisson C. The epidemiology of systemic inflammatory response. Intensive Care Med. 2000;26 (Suppl 1):S64-74.
2. Fundamental critical care support. 3rd ed. Zimmerman JL, ed. Illinois: Society of Critical Care Medicine; 2002.
3. Burdette SD. Systemic inflammatory response syndrome [Intenet]. [cited 2012 Aug 14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/168943-overview.
4. Cytokines in the systemic inflammatory response syndrome: A review [Internet]. [cited 2012 Aug 14]. Available from: http://www.hsrproceedings.org/?pag=sezioni&id_sezione =143&id_
supersezione=13.
5. Common aspirin reveal mechanism of insulin resistance [Internet]. [cited 2012 Aug 14]. Available from: http://archives.focus.hms.harvard.edu/2001/Aug31_2001/chronic_ diseases.
html.
6. Gutteridge JM, Mitchell J. Redox imbalance in the critically ill. Br Med Bull. 1999;55(1): 4975.
7. Morton CC. Common Aspirin reveal Mechanism of Insulin Resistance [image on the internet]. [cited 2012 Aug 15]. Available from: http://archives.focus.hms.harvard.edu/2001/Aug31_
2001/chronic_diseases.html.
8. Feng X, Yan W, Liu X, Duan M, Zhang X, Xu J. Effect hydroxylethyl starch 130/0.4 on pulmonary capillary leakage and cytokines production and NF-kappaB activation in CLP-induced sepsis
in rats. J Surg Res. 2006;135(1):129-36.
9. Terblanche M, Almog F, Rosenson R, Smith TS, Hacker DG. Statins and sepsis: multiple modifications at multiple levels [image on the internet]. Lancet Infect Dis [Internet]. 2007 [cited 2012
Aug 15] 7(5):358-68. Available from: http://www.sciencedirect.com/science/ article/pii/S1473309907701111.
10. El-Khelek MA. Systemic capilary leakage syndrome [image on the internet]. [cited 2012 Aug 15]. Available from: www.alexaic.com/alexaicfiles/presentations2011/day2/026 002.pdf.
11. Karsono S. Prinsip Dasar Resusitasi Cairan. Jakarta: PT Widatra Bhakti; 2005. p.38.
12. Feng X, Yan W, Wang Z, Liu J, Yu M, Zhu S, et al. Hydroxyethyl starch, but not modified fluid gelatin, affect inflammatory response in a rat model of polymicrobial sepsis with capillary leak-
age. Anesth Analg. 2007;104(3):624-30.
13. Zander R. Infusion fluids: Why should they be balanced solutions? EJHP Pract. 2006;12:60-2.
14. McFarlane C, Lee A. A comparison of Plasmalyte 148 and 0.9% saline for intra-operative fluid replacement. Anesthesia 1994;49(9):779-81.
15. Scheingraber S, Rehm M, Sehmisch C, Finsterer U. Rapid saline infusion produces hyperchloremic acidosis in patients undergoing gynecologic surgery. Anesthesiology 1999;90(5):1265-
70.
16. Wilkes NJ, Woolf R, Mutch M, Mallett SV, Peachey T, Stephens R. et al. The effects of balanced versus saline-based hetastarch and crystalloid solutions on acid-base and electrolyte status
and gastric mucosal perfusion in elderly surgical patients. Anesth Analg. 2001;93(4):811-6.
17. Guidet B, Soni N, Rocca GD, Kozek S, Vallet B, Annane D, et al. A balanced view of balanced solutions. Crit Care. 2010;14(5):325.

CDK-200/ vol. 40 no. 1, th. 2013 11