DINAS KESEHATAN KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS LABUHAN LOMBOK

POLINDES PRINGGABAYA

SURAT RUJUKAN PASIEN

NOMOR:./PLL/./201
Kepada
Yth. Dokter Rumah Sakit..
Di :.
Mohon bantuan perawatan dan pengobatan selanjutnya kepada pasien :
IDENTITAS PASIEN
NAMA : Pria Wanita
Umur :. ( hr/ bln / thn
Agama :.
Status Pasien Umum BPJS PBI BPJS Non PBI No

ANAMNESA.
.

PEMERIKSAAN FISIK....
.
.
.

PEM. PENUNJANG :

DIAGNOSA :.

TERAPI / TINDAKAN :
.

Pringgabaya, : 201
Petugas Penerima Pasien/ Keluarga Petugas Pengirim/ Bidan

( ) ( ) ( )