Perihal : permohonan kredensial

Kepada Yth,
Direktur Utama
RSUP Dr Kariadi
Di Semarang

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama : YUNITA

NIP/NIK : 1981042020150320001

Unit Kerja : Kepodang Lantai Dasar

Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan kredensial guna mendapatkan penugasan
klinis dalam melakukan pelayanan di RSUP Dr Kariadi Semarang.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Foto copi ijazah

2. Foto copi STR dan SIK
3. Foto copi sertifikat pelatihan dan kompetensi
4. Foto copi surat pengangkatan sebagai pegawai di RSUP Dr Kariadi
5. Usulan Rincian Kewenangan Klinis

Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

Semarang,

Mengetahui
Atasan Langsung Hormat saya

Noor Hidayati S.Kep., Ns Yunita

NIP. 197503042001122001 NIP. 1981042020150320001
 APLIKASI KREDENSIALING KEPERAWATAN

IDENTITAS
Nama Pemohon:
NIP/NIK:
Tanggal Lahir:
Mulai kerja di RSDK : (masa kerja di RSDK : Th bln)
Ruang: Extension No :
Hp:
Email:

STATUS SAAT INI

Nama Institusi Pendidikan Asal
Tanggal Lulus
Kualifikasi Pendidikan terakhir
Penjenjangan Karir saat ini
:
:
:SPK/ D3/ D4 / Ners/ Spesialis......
: Perawat Klinik0/1/2/3/4/5
:.Bidan Praktisi0/1/2/3/4/5
: Perawat Gigi Klinik 0 / 1 / 2 / 3 / 4 / 5

STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan tanda )

Awal
Kenaikan tingkat
Pemulihan kewenangan

DATA DASAR (terlampir)

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS (terlampir)

PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila di kemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka
saya bersedia menanggung segala konsekuensi sesuai dengan aturan yang
berlaku.

Nama
pemohon
Tanda
tangan
 Data Dasar
NO MATERI SEDANG Verifikasi
TanggalTglNomor Surat/ Tuliskan
PROSES
TIDAK
Dikeluarkan Berakhirsertifikat/ V (Valid)/
ADA ADA
Surat/Kartu TV (Tidak Valid)/
Sertifikat/ Keterangan
Kartu lain jika perlu

1. IJAZAH

2. STR

3. SIKP/SIKB

4. Penugasan Klinik

5. Sertifikat Asesmen
kompetensi
Keperawatan
6. Sertifikat pelatihan
BLS
7. Sertifikat Pelatihan
PPI
8. Sertifikat Pelatihan
K3
9. Sertifikat Pelatihan
Keselamatan
Pasien
10. Pelatihan Soft Skill
(jika ada)
11. Kartu Tanda
Anggota Profesi
12. Surat Keterangan
Sehat

13

14
15

16

17
 USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:

N Kewenangan Klinis yang saya usulkan Usulan Persetujuan

o
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak

disetujui

Mengetahui

Atasan langsung Hormat saya

NIP/NIK NIP/ NIK

 PETUNJUK PENGISIAN

DATA DASAR
NO MATERI Verifikasi
SEDANGTanggalTglNomor Tuliskan
Dikeluarkan BerakhirSurat/
TIDAK PROSES V (Valid)/
ADA Surat/sertifikat/ TV (Tidak
ADA Sertifikat/Kartu Valid)/
Kartu Keterangan
lain jika
perlu

IJAZAH
1 BeriBeriBeri Diisi oleh Diisi oleh Diisi oleh
STR
2 tanda tanda tanda peserta Diisi peserta verifikator
SIKP/SIKB
3 oleh saat
Clinical
4 peserta kredensial
Appointment
(CA)
10 Pelatihan Soft
Skill (jika ada)
11 Kartu Tanda
Anggota Profesi
12 Surat
Keterangan
Sehat
13Sertifikat 2
lainnya yang
berhubungan
dengan
pekerjaan saat
ini
 PETUNJUK PENGISIAN

USULAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama :
NIP/NIK :
Jenjang Jabatan Usulan :
Unit kerja :
Dengan ini saya menyatakan bahwa saya memiliki dan mampu melakukan kompetensi di
bawah ini:

No Kewenangan Klinis yang saya Usulan Persetujuan

usulkan (Diisi oleh peserta (Diisi oleh
yang mengajukan verifikator pada
kredensial) saat kredensial)
Mandiri Supervisi Disetujui Tidak

disetujui
Jelas Diisi sesuai sertifikat kompetensi Berilah Berilah Diisi oleh
(serkom) Yang akan dikredensial/ tanda tanda verifikator pada
sesuai kewenangan klinis yang sesuai sesuai saat kredensial
diajukan serkom serkom

dst dst

Mengetahui

Atasan langsung Hormat saya

Diisi nama Kepala Ruang

NIP/NIK NIP/ NIK

PROSES KREDENSIALING PROFESI PERAWAT DAN
BIDAN RSUP dr. KARIADI SEMARANG

1. Peserta mengajukan permohonan kepada direktur utama untuk mendapatkan

kewenangan klinis baru sesuai dengan kompetensianya melalui bagian umum sub
bag. Tata usaha rsup dr. Kariadi dengan kelengkapan berkas yang ditentukan.*
2. Berkas akan diteliti oleh bagian SDM , berkas yang sesuai akan direkomendasikan
untuk dilakukan kredensial oleh komite keperawatan.
3. Komite keperawatan sub kredensial akan mengundang peserta kredensial dengan
surat undangan.
4. Peserta dilakukan kredensial sesuai dengan jadwal yang ditentukan oleh komite
keperawatan

KELENGKAPAN BERKAS KREDENSIAL

1. Fotokopi ijazah
2. Fotokopi surat tanda registrasi (str)
3. Fotokopi surat ijin kerja perawat/ bidan (sikp/b)
4. Fotokopi sk kenaikan pangkat terakhir (bagi pns)
5. Fotokopi sk pengangkatan sebagai pegawai
6. Fotokopi rincian kewenangan klinis
7. Fotokopi sertifikat kompetensi
8. Fotokopi sertifikat pelatihan (misal: icu, picu-nicu, teknik kamar bedah, enil,
anak, geriatri, kanker dll, sesuai area kerja)
9. Fotokopi sertifikat pelatihan bls, k3, ipsg dan ppi
10. Fotokopi sertifikat-sertifikat pelatihan tambahan yang dimiliki misalnya
:ekg, paliatif care, btcls dan lain-lain
11. Surat keterangan sehat
12. Fotokopi kartu tanda anggota profesi
13. Daftar rincian kewenangan klinis yang akan diajukan ditanda tangani oleh
peserta dan diketahui oleh kepala ruang.
 TATACARA / PROSES KREDENSIAL

1. Peserta sudah mendapatkan undangan untuk proses kredensial dari komite

keperawatan sub kredensial sesuai jadwal yang ditentukan.
2. Peserta mengirim berkas kelengkapan kredensial sebagaimana disebutkan di
atas dalam bentuk softcopy mode pdf ke email komite keperawatan dengan
alamat : Komkep.rskariadi.co.id maksimal 3 hari sebelum jadwal
pelaksanaan kredensial.
3. Peserta membawa kelengkapan berkas kredensial asli (bukan fotokopi), loog
book dan form aplikasi kredensialing keperawatan pada saat kredensial.
4. Berkas dimasukan dalam map merah bagi pra pk, pk 1, pra pgk, pgk 1 bp 0
dan bp 1, kuning bagi pk 2, pgk 2 dan bp 2, hijau bagi pk 3, pgk 3 dan bp 3,
pada sampul map di tulis nama, nip/nik, ruang, no telephon extension.
5. Peserta wajib hadir 15 menit di tempat kredensial sebelum acara dimulai.

Info lebih lanjut hubungi Ns Faizal Abdi S kep ext 2057