Lampiran 2

FORMAT RENCANA K3 KONTRAK

(RK3K)
 RENCANA K3 KONTRAK

KEGIATAN :

NOMOR : ..

Lokasi Kegiatan : ..

[Nama Perusahaan ]
 DAFTAR ISI RENCANA K3 KONTRAK
hal

LEMBAR PENGESAHAN
1 KEBIJAKAN K3 PERUSAHAAN PENYEDIA JASA

2 PERENCANAAN
2.1 Identifikasi Bahaya, Penilaian Risiko dan Pengendaliannya
2.2 Pemenuhan Perundang-undangan dan Persyaratan Lainnya
2.3 Sasaran dan Program

3 PENERAPAN DAN OPERASI

3.1 Sumber Daya, Struktur Organisasi dan Pertanggung jawaban
3.2 Kompetensi, Pelatihan dan Kepedulian
3.3 Komunikasi, Partisipasi dan Konsultasi
3.4 Dokumentasi
3.5 Pengendalian Dokumen
3.6 Pengendalian Operasional
3.7 Kesiagaan dan Tanggap Darurat
4 PEMERIKSAAN
4.1 Pengukuran dan Pemantauan
4.2 Evaluasi Kepatuhan
4.3 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan
4.4 Pengendlian Rekaman
4.5 Audit Internal
5 TINJAUAN MANAJEMEN
5.1 Tinjauan Manajemen
 LEMBAR PENGESAHAN

KEGIATAN : .
LOKASI : .

Pihak Penyedia Jasa Pihak Pengguna Jasa

Dibuat oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

[Penanggung Jawab
Lapangan/Team
Leader ] [Pimpinan Perusahaan ] [Satker/PPK ]
.

( ) ( ) ( )
. KEBIJAKAN K3 *)
[Nama Perusahaan ]

*) Diisi Kebijakan K3 dalam melaksanakan kegiatan ini.

,
[tempat, tanggal ]
[Pimpinan Perusahaan ]

( )
[nama ]
 IDENTIFIKASI BAHAYA, PENILAIAN RISIKO DAN PENGENDALIANNYA
Nama Perusahaan : . ..
Kegiatan : .
LOKASI : .
Tanggal dibuat : . hal : .. / ..
PENILAIAN RESIKO
NO URAIAN PEKERJAAN PERALATAN TENAGA IDENTIFIKASI PELUANG AKIBAT RESIKO PENGENDALIAN Penanggung
KERJA KERJA BAHAYA RESIKO Jawab

Dibuat oleh,
[Penanggung Jawab
Lapangan/Team Leader ]

( )
Penyedia Jasa
 PEMENUHAN PERUNDANG-UNDANGAN DAN
.
[Nama Perusahaan ] PERSYARATAN LAINNYA

Nomor Dokumen Peraturan Perundang-undangan

 SASARAN DAN PROGRAM

1. SASARAN K3

2. PROGRAM K3 DALAM MENCAPAI SASARAN

 JADWAL PELAKSANAAN PEKERJAAN
hal : .. /
NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KET
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 ORGANISASI KEGIATAN
(DALAM HUBUNGAN ANTARA PENGGUNA JASA DAN PENYEDIA JASA)

Dibuat oleh, Diperiksa oleh,

) ( )
Penyedia Jasa Pejabat Pembuat Komitmen
ORGANISASI PENYEDIA JASA
[INTERNAL PENYEDIA JASA ]
 URAIAN TUGAS, WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

No. Nama Jabatan Tugas Wewenang Tanggung Jawab

 PELATIHAN

hal : .. / ..
NO URAIAN JANUARI PEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUSTUS SEPT OKTOBER NOP DES KETERANGAN
1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4
 KOMPETENSI KARYAWAN

No. Nama Kompetensi

[ditulis sesuai dengan pendidikan,

pelatihan atau pengalamannya ]
 RAPAT HARIAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC

WAKTU
 RAPAT MINGGUAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC

WAKTU
 RAPAT BULANAN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC

WAKTU
 KOMUNIKASI, PARTISIPASI DAN KONSULTASI

No. Informasi Media yang digunakan

[Poster, Spanduk, papan
Pengumuman, Media Elektronik,
Pemberitahuan Lisan, dll ]
 DAFTAR DOKUMEN

NO NOMOR/TANGGAL NAMA DOKUMEN

DOKUMEN
 PENGENDALIAN DOKUMEN

NOMOR/ DISTRIBUSI
NO TANGGAL NAMA DOKUMEN PENERBIT DITERIMA DITERIMA DITERIMA DITERIMA
DOKUMEN PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF PENERIMA TANGGAL PARAF
 hal : .. / ..

PROSEDUR KERJA
Jenis Pekerjaan : ..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI
[Penanggung
[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Divisi: Divisi :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT

PENGESAHAN BERLAKU
 hal : .. / ..

PROSEDUR KERJA
Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung

LOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor : .
2. Operator crane : . dst

7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada d lap maka supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
1. Gambar kerja 3. Formulir Request
2. Flow chart

9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
2. Foto pelaksanaan 4.
 hal : .. / ..

INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan :
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI
[Penanggung
[Pelaksana Teknis ] Jawab Kegiatan ]

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :
 hal : .. / ..

INSTRUKSI KERJA
Pekerjaan : ..
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

Tata cara pelaksanaan

[tulis urut-urutan pelaksanaan pekerjaan dari awal sampai akhir secara jelas ]
 hal : .. / ..

PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT

PENGESAHAN BERLAKU
 hal : .. / ..

PROSEDUR
Kesiagaan dan Tanggap Darurat
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

1. Ruang lingkup

2. Tujuan

3. Definisi

4. Wacana

5. Ketentuan umum

6. Wewenang dan tanggung jawab

7. Kondisi khusus

8. Lampiran

9. Rekaman
 hal : .. / ..

PROSEDUR
PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT

PENGESAHAN BERLAKU
 hal : .. / ..

PROSEDUR PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN KINERJA

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung

LOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor : .
2. Operator crane : . dst

7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
1. Gambar kerja 3. Formulir Request
2. Flow chart

9. Rekaman
1. formulir request yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
2. Foto pelaksanaan 4.
 hal : .. / ..

PROSEDUR
EVALUASI KEPATUHAN
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

DIBUAT DISETUJUI

Nama : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Direktorat : Direktorat :

STATUS DOKUMEN

Copy : Copy : Copy : Copy : Copy :

Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal : Tanggal :

Dokumen ini dinyatakan sah dan terkendali apabila telah dibubuhi cap "INDUK" atau "TERKENDALI"
yang asli. Bagi para pengguna dokumen yang "TIDAK TERKENDALI" disarankan untuk senantiasa
melakukan pengecekan terhadap dokumen "INDUK" yang disimpan pada Petugas Pengendali Dokumen
guna memastikan dan meyakinkan keabsahan dari isi dokumen tersebut.

KRONOLOGIS DOKUMEN

NOMOR REVISI TANGGAL TANGGAL PEMBUAT

PENGESAHAN BERLAKU
 hal : .. / ..

PROSEDUR EVALUASI KEPATUHAN

Pekerjaan : Pemasangan Tiang Pancang
Nomor :
Revisi ke :
Tanggal berlaku :

PROYEK : Pembangunan Jembatan Sungai Ciliwung

LOKASI : Jakarta

1. Ruang lingkup
(penjelasan ruang lingkup pekerjaan)
Prosedur ini berlaku untuk pekerjaan tiang pancang pada proyek..
2. Tujuan
Tujuan prosedur kerja ini adalah agar pelaksana lapangan memahami pekerjaannya
sehingga efektif dan efisien serta terhindar dari kecelakaan kerja.

3. Definisi
Pengertian tentang hal-hal yang kurang jelas dan perlu diuraikan lebih lanjut
yang ada dalam prosedur kerja ini.
4. Acuan
Permen no..
Juknis Dirjen BM No..
Spek Tek alat .
5. Ketentuan pelaksanaan
berisi tahapan pelaksanaan/urut-urutan kerja yang harus dilaksanakan

6. Wewenang dan tanggung jawab

1. mandor : .
2. Operator crane : . dst

7. Kondisi khusus
untuk hal2 khusus di luar ketentuan umum, contoh:
1. dlm hal superintendent tdk ada di lap mk supervisor dpt melapor pd site manager
2. dalam hal terjadi kerusakan bangunan lingkungan sekitar maka
8. Lampiran
3. Formulir Request

9. Rekaman
1. formulir lampiran yang sudah diisi 3. Laporan-laporan
4.
 LAMPIRAN EVALUASI KEPATUHAN

hal : .. / ..
PERSYARATAN/
HASIL EVALUSI
NO OBJEK YANG DIEVALUASI PERUNDANG- KETERANGAN
KEPATUHAN
UNDANGAN

Kesimpulan : [berisi uraian kesimpulan patuh/tidak patuh dan tindakan perbaikannya ]

Dibuat oleh,

( .. )
Penyedia Jasa
 Penyelidikan Insiden, Ketidaksesuaian, Tindakan Perbaikan dan
Pencegahan

[Mengikuti ketentuan dalam :

1. Permenaker No : Per.03/MEN/1998 tentang Tata Cara Pelaporan dan
Pemeriksaan Kecelakaan

2. SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Pengawasan Ketenagakerjaan

No : Kep.84/BW/1998 tentang Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisis
Statistik Kecelakaan

3. Laporan Kecelakaan ditandatangani oleh Pengguna Jasa (Pejabat Pem -

buat Komitmen) dan Penyedia Jasa.

4. Bila terjadi kecelakaan kerja, maka Pengguna Jasa (Pejabat Pembuat

Komitmen) harus diikutsertakan didalam penyelidikannya.

5. Permen PU tentang SMK3 Konstruksi Departemen Pekerjaan Umum

 PENGENDALIAN REKAMAN

NO REKAMAN PENANGGUNG JAWAB TEMPAT PENYIMPANAN AKSES MASA SIMPAN KETERANGAN

 LAPORAN AUDIT
No. Div. / Kegiatan : No. Audit :
Nama Div. / Kegiatan : No. Laporan :

URAIAN TEMUAN: Kategori :

Sesuai

Minor

Mayor

Yang diaudit Auditor

Nama Penanggung jawab : Nama :
Tanggal : Tanggal :
Tanda tangan : Tanda tangan :
RENCANA PERBAIKAN

OUT PUT PERBAIKAN

TARGET WAKTU PERBAIKAN :

Yang diaudit
Nama :
Tanggal :
Tanda tangan :
VERIFIKASI HASIL PERBAIKAN
 RAPAT TINJAUAN MANAJEMEN
Hari/Tanggal :
Waktu :
Tempat :
Peserta : [daftar hadir terlampir ]

NO PERMASALAHAN RENCANA TINDAK LANJUT TARGET STATUS PIC

WAKTU