Memahami Faktor Risiko

Jatuh, Pencegahan, dan

Penanganannya
GARIS BESAR PROGRAM
Abstrak
Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar
$0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan
pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai
$32,4 miliar. Pada tingkat rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh
per-tempat tidur pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya;
diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan klinis dan
kepuasan pasien.
Deskripsi Program
Program ini dibuat untuk memberikan pemahaman kepada peserta dalam mengimplementasikan
faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya.
Target Peserta
Siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya
yang terlibat dalam perawatan pasien risiko jatuh (seperti konsultan medis, fisioterapis, tim
transfer, sukarelawan, dan staf administrasi).
Tujuan
1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh
2. Optimalisasi penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh
3. Membandingkan faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh
4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan,
dan penanganannya dalam meningkatkan klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan
biaya kesehatan.
5. Memahami kunci keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan
Penanganannya.
6. Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor
Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.
FAKTA DAN STATISTIK
Faktor Risiko Jatuh
1. Riwayat jatuh sebelumnya
2. Gangguan kognitif
3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan
4. Gangguan mobilitas
5. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson
6. Gangguan muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas
7. Penyakit kronis; seperti osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan
diabetes
8. Masalah nutrisi
9. Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat)
Biaya Akibat Jatuh
1. Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal
sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar.
2. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat inap, 21%
($4 miliar) untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar) untuk rawat jalan.
3. Dari cedera akibat jatuh non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya
kesehatan sebesar 61%
4. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety, biaya rerata yang
dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33.785
5. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh dapat
mencapai $32,4 miliar.
Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal di
Panti Jompo
1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat
tidur pertahun
2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian
jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien.
3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6
kejadian jatuh perorang pertahun.
4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering mengalami kejadian jatuh berulang, dengan
rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.
5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan
sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur.
6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada lansia yang mengalami kesulitan berjalan
Etiologi Jatuh
1. Ketidaksengajaaan: 31%
2. Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17%
3. Vertigo: 13%
4. Serangan jatuh (drop attack): 10%
5. Gangguan kognitif: 4%
6. Hipotensi postural: 3%
7. Gangguan visus: 3%
8. Tidak diketahui: 18%
Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh
1. Prioritas utama adalah keselamatan pasien
2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan terstandarisasi
3. Kata kunci:
a. Semua pasien berisiko jatuh
b. Semua petugas berperan serta dalam pencegahan kejadian jatuh
4. Pelatihan dan edukasi staf
5. Perlengkapan dan sumber daya yang mendukung dan adekuat
PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA PASIEN
I. Pernyataan Protokol
Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh petugas. Dalam rangka
menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan menilai dan melakukan
penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta bekerjasama dalam
memberikan intervensi yang sesuai prosedur.
II. Tujuan
Sebagai suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara:
1. Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh.
2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari)
3. Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
4. Menetapkan standar pencegahan dan penanganan risiko jatuh secara
komprehensif
III. Definisi
Jatuh adalah suatu peristiwa di mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa
disaksikan oleh orang lain, tak disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai,
dengan atau tanpa mencederai dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis
(pingsan) atau lingkungan (lantai yang licin).
IV. Prosedur
1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh kepada setiap pasien
dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian
2. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya
3. Asesmen ulang juga dilakukan pada pasien yang mengalami perubahan kondisi
fisik atau status mental
(lihat Pencegahan dan Manajemen Jatuh)
V. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian
1. Perawat yang bertugas akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada
setiap kriteria risiko yang dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk
menentukan kategori risiko jatuh pada pasien.
2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat
Asesmen Risiko Jatuh Harian)
Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh
0 4 Rendah (R)
5 8 Sedang (S)
9 Tinggi (T)
3. Perawat yang bertugas akan mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur
Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada:
i. Kategori risiko jatuh
ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien
iii. Riwayat jatuh sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices)
iv. Asesmen Klinis Harian
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau
tinggi harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus
optimal.
5. Dokumentasi / pencatatan
i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen
Risiko Jatuh Harian
ii. Semua pasien dengan kategori risiko sedang dan tinggi akan dilakukan
pencatatan status jatuh pada bagian Rencana Perawatan Interdisiplin di
sub-bagian Proteksi.
6. Komunikasi
i. Saat pergantian jam kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan
pasien-pasien yang telah menjalani asesmen risiko jatuh kepada perawat
jaga berikutnya.
7. Asesmen ulang
i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang bertugas
setiap harinya
ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien akan
dicatat pada Rencana Perawatan Interdisiplin
VI. Prosedur Pencegahan Jatuh untuk Semua Pasien
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Posisikan bel panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam
jangkauan
3. Jalur untuk pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin
4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur berjalan pasien
5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5 cm), dan
pastikan roda terkunci
6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di sisi tempat tidur. Ingat
bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap membatasi
gerak (mechanical restraint)
7. Menggunakan sandal anti licin
8. Pastikan pencahayaan adekuat
9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan
10. Bantu pasien ke kamar mandi, jika diperlukan
11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan predisposisi jatuh (sedasi,
antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya), konsultasikan dengan
dokter atau petugas farmasi jika perlu
12. Konsultasikan dengan dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan
gangguan keseimbangan / gaya berjalan / penurunan fungsional.
13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap hari
14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan
ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan
15. Gunakan peninggi tempat dudukan toilet , jika diperlukan
16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika perlu
17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan
keluarganya
VII. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi
1. Langsung diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan.
i. Berikan tanda di depan kamar pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh
ii. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
iii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan pengawasan
ketat
iv. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan kedua sisi
pegangan tempat tidur terpasang dengan baik
v. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam
vi. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada pasien dan
keluarga
vii. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan alat bantu
dari rumah (seperti tongkat, alat penopang)
viii. Nilai kebutuhan akan fisioterapi
ix. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian Penanganan
Keperawatan di subbagian Masalah Jatuh
x. Pastikan pasien menggunakan alat bantu yang sesuai
xi. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program
Pencegahan Jatuh
xii. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi dengan
baik
2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat pengaman
dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan
Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi
Intervensi, dan Alat Pengaman)
Alat Pengaman
Kategori Risiko
a. *walker / wheeled walker
b. *Tongkat (cane) / quad cane
R, S, T
R, S, T
c. wedge / pommel cushion (bantalan)
R, S, T
d. dudukan toilet yang ditinggikan
R, S, T
e. karpet / tikar anti-licin
R, S, T
f. Alarm tempat tidur
S, T
g. lap buddy
S, T
h. gait belt
i. tempat tidur rendah (khusus)
S, T
T
* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.
VIII. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa Cedera
1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan:
i. Perawat segera memeriksa pasien
ii. Dokter yang bertugas akan segera diberitahua untuk menentukan evaluasi
lebih lanjut
iii. Perawat akan mengikuti tatalaksana yang diberikan oleh dokter
iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan pos perawat (nurse station)
v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif, sediakan alarm
tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint)
vi. Pemeriksaan neurologi dan tanda vital
vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang
viii. Dengan izin dari pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien
mengalami kejadian jatuh, termasuk cedera yang ditimbulkan
ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian Penanganan Keperawatan di
subbagian Masalah
x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh atau menemukan pasien jatuh
akan mengisi laporan kejadian/insidens dan memberikannya ke perawat
yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini
ke Departemen Penanganan Risiko.
xi. Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir jatuh dan
menyertakannya ke laporan insidens.
xii. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan upaya pencegahannya kepada
pasien dan keluarga
xiii. Risiko jatuh pasien akan dinilai ulang menggunakan Asesmen Risiko
Jatuh Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan pemilihan alat
pengaman yang sesuai.
IX. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
1. Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong
kategori risiko tinggi
2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori risiko tinggi
3. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini:
i. Pasien mengalami delirium / disorientasi
ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur
X. Prosedur Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus)
1. Pada pasien dengan risiko tinggi, tempat tidur harus berada pada posisi serendah
mungkin. Tempat tidur hanya boleh ditinggikan saat pemeriksaan medis,
penanganan keperawatan, dan atau saat transfer
2. Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun
dari tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik.
Catatan: panjang pegangan di sisi tempat tidur < panjang tempat tidur
sehingga tidak dianggap sebagai pembatas gerak (mechanical restraint).
3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan tinggi tempat tidur tidak boleh
melebihi 63,5 cm.
XI. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm (menggunakan tombol)
1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
XII. Prosedur Mengecek Pull String Alarm (menggunakan penarikan tali)
1. Hidupkan alarm
2. Tarik tali yang menggantung dari alarm
3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik)
4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya
5. Beritahukan kepada perawat yang bertugas
ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN
bulan:
skor
tanggal
tanggal
tanggal
tanggal
faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki
pasien)
usia > 70 tahun
1
lingkungan asing (tidak familiar)
1
gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer
3
mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir
3
delirium/disorientasi
2
gaya berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak
3
inkontinensia uri
3
adanya pingsan atau hipotensi ortostatik
2
riwayat gangguan pola tidur
1
gangguan penglihatan / pendengaran
1
berjalan dibantu orang lain
3
keterbatasan aktivitas
1
tidak memakai alas kaki saat turun dari tempat tidur
2
mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini:
2
TOTAL SKOR
Beri tanda cek () mengenai obat yang dikonsumsi:
Psikotropika
Diuretic
Antihipertensi
anti-Parkinson
Opioid
Hipnotik
Kardiovaskular
anti-ansietas
Laksatif
Kebutuhan alat: (beri tanda cek () pada alat yang dibutuhkan)
*walker/wheeled walker (R, S, T)
*tongkat / quad cane(R, S, T)
wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T)
dudukan toilet yang ditinggikan (R, S, T)
karpet / tikar anti-licin (R, S, T)
Lap buddy (S, T)
alarm tempat tidur (S, T)
gait belt (S, T)
Kategori Risiko Jatuh (R, S, T)
Inisial Petugas
NAMA: ___________________________________________ KAMAR: _____________
Kategori risiko jatuh:
0 4 = risiko rendah (R)
5 8 = risiko sedang (S)
9 = risiko tinggi (T)
* penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya
sebelum dirawat
atau direkomendasikan oleh fisioterapis.
FAKTOR RISIKO
Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori:
1. Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis
2. Ekstrinsik: berhubungan dengan lingkungan
Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan menjadi kategori dapat diperkirakan
(anticipated) dan tidak dapat diperkirakan (unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan
merupakan hal-hal yang diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh.
Intrinsik (berhubungan dengan
kondisi pasien)
Ekstrinsik (berhubungan dengan
lingkungan)
Dapat diperkirakan
Riwayat jatuh sebelumnya
Inkontinensia
Gangguan kognitif/psikologis
Gangguan keseimbangan/mobilitas
Usia > 65 tahun
Osteoporosis
Status kesehatan yang buruk
Lantai basah/silau, ruang
berantakan, pencahayaan kurang,
kabel longgar/lepas
Alas kaki tidak pas
Dudukan toilet yang rendah
Kursi atau tempat tidur beroda
 Rawat inap berkepanjangan
Peralatan yang tidak aman
Peralatan rusak
Tempat tidur ditinggalkan dalam
posisi tinggi
Tidak dapat
diperkirakan
Kejang
Aritmia jantung
Stroke atau Serangan Iskemik
Sementara (Transient Ischaemic
Attack-TIA)
Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack)
Reaksi individu terhadap obat-
obatan
Strategi Intervensi
Strategi Intervensi
intervensi
kategori
risiko
lingkup area risiko
T
S
R
sering
jatuh
perubahan
status mental
kelemahan
otot
gangguan
mobilitas
medikasi
multipel
depresi
tempat tidur rendah
v
v
v
v
v
v
v
v
alas kaki anti-licin
v
v
v
v
v
v
v
v
v
bantu pasien untuk turun dari tempat tidur
v
v
v
v
v
v
v
v
v
tempat tidur beroda berada dalam posisi terkunci
v
v
v
v
v
v
v
v
v
berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien
v
v
v
v
v
v
v
v
v
pengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi
v
v
v
v
v
v
v
v
karpet/tikar anti-licin
v
v
v
v
v
v
v
v
peninjauan ulang medikasi
v
v
v
v
v
v
v
v
program olahraga
v
v
v
v
v
v
v
v
edukasi toileting
v
v
v
v
tanda pengenal (gelang berwarna di pergelangan
tangan)
v
v
v
v
v
v
v
kasur yang memiliki batas pinggir
v
v
v
v
v
pelindung pinggul
v
v
v
v
alarm tempat tidur
v
v
v
v
catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan dengan penilaian klinis ahli/
dokter yang memeriksa
Strategi intervensi ini berdasarkan kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat
membantu menjadi acuan dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.
PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH
1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
2. Sediakan pencahayaan yang adekuat
3. Alas kaki anti-licin
4. Berikan instruksi kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat
tidur
5. Beri penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan
6. Bel panggilan berada dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak
dan cara penggunaannya
7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien mengetahui letak
dan cara penggunaannya
8. Pertimbangkan untuk menggunakan pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif
9. Sediakan lingkungan yang aman (rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur
berjalan bersih dari benda-benda yang tidak perlu)
10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
11. Posisikan tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci
12. Mulai mobilisasi secepat dan sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien
13. Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di pergelangan tangan, tulisan/tanda di
depan kamar pasien)
15. Setiap 1-3 jam, tawarkan bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan
16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien, menawarkan minum, dan memastikan pasien
hangat dan nyaman
17. Konsultasikan dengan tim manajemen jatuh dan farmasi (tinjau ulang medikasi)
18. Alarm tempat tidur
19. Alarm di kursi roda
20. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
21. Karpet di samping tempat tidur
22. Tempat tidur rendah
23. Evaluasi oleh tim interdisiplin
24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi antikoagulan,
gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan penggunaan
pelindung kepala
25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan
26. Musik relaksasi
27. Program olahraga / aktivitas
28. Transfer ke sisi yang lebih stabil
29. Secara aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh
30. Berikan instruksi kepada pasien sebelum memulai aktivitas
31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan kebutuhan pasien
32. Menimalisir gangguan /distraksi
33. Periksa ujung anti-selip pada tongkat dan walker
34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
faktor risiko
skala
poin
skor
pasien
riwayat jatuh
ya
25
tidak
0
diagnosis sekunder ( 2 diagnosis
medis)
ya
15
tidak
0
alat bantu
Berpegangan pada perabot
30
tongkat/alat penopang
15
tidak ada/kursi roda/perawat/tirah baring
0
terpasang infus
ya
20
tidak
0
gaya berjalan
terganggu
20
lemah
10
normal/tirah baring/imobilisasi
0
status mental
sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki
15
sadar akan kemampuan diri sendiri
0
Total
Kategori:
Risiko tinggi = 45
Risiko sedang = 25 44
Risiko rendah = 0 - 24
CHECKLIST ALAT PENGAMAN
Kursi roda
rem
pengaman kursi roda
_______
bantalan tangan
mudah dilepaskan saat transfer
_______
bantalan kaki
mudah untuk disesuaikan dan diposisikan
_______
pedal kaki
mudah dilipat sehingga pasien dapat berdiri tanpa merasa terganggu
_______
roda
tidak bengkok atau melengkung
_______
anti-tip
terpasang dengan baik
_______
kursi roda listrik
kecepatan
diatur pada kecepatan paling rendah
_______
klakson
bekerja dengan baik
_______
listrik
kabel tidak tersingkap
_______
tempat tidur
pegangan sisi tempat
tidur
mudah dinaikkan dan diturunkan
_______
terkunci dengan aman saat dinaikkan
_______
hanya digunakan untuk mobilitas
_______
roda
mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
_______
rem
mengamankan tempat tidur saat dioperasikan
_______
mekanik
pengaturan ketinggian tempat tidur mudah dilakukan
_______
meja samping tempat
tidur
roda terkunci dengan baik
_______
letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding
_______
tiang infus
tiang
mudah dinaikkan dan diturunkan
_______
stabil, tidak mudah goyang
_______
roda
mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
_______
tumpuan kaki (footstools)
kaki kursi
proteksi karet anti-selip di kesemua kaki
_______
stabil, tidak goyang
_______
bagian atas kursi
permukaan tidak licin
_______
bel panggilan / pencahayaan
operasional
lampu di luar kamar
_______
alarm berbunyi di pos perawat
_______
nomor kamar muncul di monitor
_______
interkom
_______
sinyal panel kamar
_______
akses
mudah diraih saat di kamar mandi
_______
dalam jangkauan saat pasien di tempat tidur
_______
walker/cane
keamanan
ujung karet pada alat berfungsi dengan baik
_______
stabil
_______
toilet berjalan
roda
mudah berputar/ diarahkan, tidak melekat
_______
stabil saat pasien duduk di atasnya
_______
rem
mengamankan toilet saat dioperasikan
_______
kusi beroda (mobility chair)
kursi
tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal
_______
roda
mudah berputar/diarahkan, tidak melekat
_______
rem
dioperasikan saat kursi dalam posisi diam
_______
pengaman kursi
_______
tumpuan kaki
dapat dilipat/dilepas dengan mudah
_______
posisi
diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk mencegah terjungkal
ke depan / merosot
_______
nampan
dalam posisi aman
_______
TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN
1. Pemimpin senior
2. Pemimpin teknis
3. Pemimpin klinis
4. Pemimpin harian
5. Rekreasi
6. Rehabilitasi medik dan fisioterapi
7. Kegiatan sosial
8. Ahli gizi
9. Instalasi Gawat Darurat
10. Farmasi
11. Kepala Perawat
12. Perawat staf, peserta didik perawat
SUMBER LITERATUR
PENCEGAHAN JATUH
Lingkup
Rumah sakit
Tujuan
Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi
risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh.
Prosedur
1. Asesmen awal / skrining
a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse
(lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil
asesmen ke dalam computer
b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan dicatat dalam
Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining.
c. Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh
pada pasien.
2. Asesmen ulang
a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh setiap: dua kali sehari,
saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya kejadian jatuh
pada pasien.
b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan Rencana Keperawatan
Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil asesmen
c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor < 25
dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Intervensi pencegahan jatuh
1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori):
a. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien
b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin, roda terkunci, kedua sisi pegangan
tempat tidur tepasang dengan baik
c. Ruangan rapi
d. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol
panggilan, air minum, kacamata)
e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang)
g. Optimalisasi penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan
berfungsi)
h. Pantau efek obat-obatan
i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin
j. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga
2. Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini.
a. Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh
b. Beri penanda berupa gelang berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan
tangan pasien
c. Sandal anti-licin
d. Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien
bangun), dan secara periodik (saat malam hari)
e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam oleh petugas medis
f. Nilai kebutuhan akan:
i. Fisioterapi dan terapi okupasi
ii. Alarm tempat tidur
iii. Tempat tidur rendah (khusus)
iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos perawat (nurse station)
Strategi Rencana Keperawatan
1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu:
a. Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun)
b. Gunakan 2-3 sisi pegangan tempat tidur
c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien untuk
mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan
d. Jangan ragu untuk meminta bantuan
e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan
f. Adakan konferensi multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan
g. Rujuk ke departemen yang sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya
fisioterapi
h. Anjurkan pasien menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari
tempat tidur
2. Strategi untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu:
a. Berikan orientasi kamar tidur kepada pasien
b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya
c. Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika
d. Kurangi suara berisik
e. Lakukan asesmen ulang
f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis
3. Strategi pada faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu:
a. Lampu panggilan berada dalam jangkauan
b. Posisi tempat tidur rendah
c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak licin
d. Pencahayaan yang adekuat
e. Ruangan rapi
f. Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh
a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi, kontusio, laserasi, fraktur,
cedera kepala)
b. Nilai tanda vital
c. Nilai adanya keterbatasan gerak
d. Pantau pasien dengan ketat
e. Catat dalam status pasien (rekam medik)
f. Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan
insidens
g. Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien
5. Edukasi pasien/keluarga
a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh dan setuju
untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan
rumah sakit dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien.
i. Informasikan pasien dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai
penggunaan alat bantu
ii. Ajari pasien untuk menggunakan pegangan dinding
iii. Informasikan pasien mengenai dosis dan frekuensi konsumsi obat-obatan,
efek samping, serta interaksinya dengan makanan/ obat-obatan lain.
Definisi dan Klasifikasi
1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya
terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko mengalami kejadian ini tidak dapat
diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan umumnya tidak dikategorikan dalam risiko
jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah dengan menyediakan lingkungan yang aman.
2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi: kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik
tidak dapat diidentifikasi.
3. Kejadian jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada
pasien yang memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)
4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh:
a. Perasaan takut jatuh
b. Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA)
c. Penyakit Parkinson
d. Riwayat patah tulang / fraktur
e. Deformitas muskuloskletal atau miopati
f. Inkontinensi uri / alvi atau sering ke kamar mandi
g. Gangguan pendengaran
h. Dehidrasi
i. Riwayat jatuh sebelumnya
j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint)
k. Kesulitan dalam memahami instruksi
l. Aritmia jantung
m. Stroke
n. Delirium /agitasi
o. Depresi
p. Gangguan gaya berjalan atau mobilitas
q. Gangguan penglihatan
r. Vertigo / pusing
s. Hipoglikemia
t. Konsumsi obat-obatan multiple
u. Mengkonsumsi laksatif dan atau diuretic
v. Keterbatasan bahasa
Lampiran A
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
Pengamat: __________________________________ Tanggal: ______________________
Unit: _______________________________________ Pukul: ________________________
Skor:
1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir:
____ Tidak = 0
____ Ya = 25
Skor: ____
2. Diagnosis sekunder:
____ Tidak = 0
____ Ya = 15
Skor: ____
3. Alat bantu:
Tidak ada / tirah baring / perawat ____ 0
Tongkat / alat penopang ____ 15
Perabot ____ 30
Skor: ____
4. Terpasang infus:
____ Tidak = 0
____ Ya = 20
Skor: ____
5. Gaya berjalan:
Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0
Lemah ____ 10
Tergangu ____ 20
Skor: ____
6. status mental:
Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0
Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki ____ 15
Skor: ____
Skor total: _____
Kategori:
Tidak berisiko 0 24
Risiko rendah 25 44
Risiko tinggi 45
Intervensi:
 Pencegahan jatuh
Rencana per-pasien
Tanda tangan: ____________________
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE
Riwayat jatuh:
Jika pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0.
Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan skor 0.
Alat bantu:
Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30. Jika pasien menggunakan
tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat berjalan tanpa alat bantu, berikan skor
0.
Terapi intravena (terpasang infus):
Jika pasien terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0.
Gaya berjalan:
Jika pasien mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari
kursi, menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala
menunduk, pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20.
Jika pasien memiliki gaya berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat
mengangkat kepala tanpa kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan
untuk berjalan; dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 10.
Jika pasien memiliki gaya berjalan normal, berikan skor 0
Status mental:
Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri mengenai kemampuannya untuk berjalan.
Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika
asesmen pasien sesuai dengan kemampuan sebenarnya, berikan skor 0.
Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan
asesmen inisial /awal.
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT
Asesmen Risiko jatuh Morse
dilakukan saat pasien masuk RS
bersamaan dengan asesmen awal
Skrining farmasi dan atau
fisioterapi pada pasien dengan
faktor risiko
Tindakan pencegahan umum
(semua pasien)
Orientasi kamar inap kepada pasien
Tempat tidur posisi rendah, roda
terkunci, pegangan di kedua sisi
tempat tidur terpasang baik
Ruangan rapi
 Barang pribadi dalam jangkauan
(telepon, lampu panggilan, air
minum, kacamata, pispot)
Pencahayaan adekuat
Alat bantu dalam jangkauan
(walker, cane, crutch)
Optimalisasi penggunaan kacamata
dan alat bantu dengar
Pantau efek obat-obatan
Sediakan dukungan emosional dan
psikologis
Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh
Asesmen Ulang Risiko
Jatuh Morse
Dua kali sehari
Saat transfer ke unit lain
Saat terdapat perubahan
kondisi pasien
Adanya kejadian jatuh
Pasien masuk rumah sakit
Pencegahan kategori risiko tinggi
(pasien dengan skor Morse 45)
Tindakan pencegahan umum, ditambah:
Beri tulisan di depan kamar pasien
Pencegahan Jatuh
Penanda berupa gelang berwarna
kuning di pergelangan tangan
Alas kaki anti-licin

Tawarkan bantuan ke kamar mandi /

penggunaan pispot
Kunjungi dan amati pasien setiap 2
jam
Nilai kebutuhan akan:
o Fisioterapi dan terapi okupasi
o Alarm tempat tidur
o Lokasi kamar tidur berdekatan
dengan pos perawat
KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT
SECARA NASIONAL TAHUN 2007
Sasaran 1
Meningkatkan keakuratan dalam identifikasi pasien
1A
Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi keperawatan, penanganan, dan
pelayanan.
Sasaran 2
Meningkatkan efektifitas komunikasi antar-perawat.
2A
Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan secara verbal atau melalui telepon,
verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta penerima informasi mengulangi
pembicaraan dengan benar dan lengkap.
2B
Lakukan standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang
digunakan dalam rumah sakit.
2C
Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan untuk menigkatkan proses pelaporan dan
penerimaan informasi.
2E
Implementasikan pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi
pemberian kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan.
Download
of 31

Panduan Asesmen Resiko Jatuh

by agung-yohanto

on Oct 14, 2015

Report

Category:

Documents

Download: 51

Comment: 0

2,685

views
Share

Comments

Description

Download Panduan Asesmen Resiko Jatuh

Transcript

Memahami Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya

GARIS BESAR PROGRAM Abstrak Pada tahun 2000, total biaya kesehatan yang
dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2 miliar dan untuk kejadian cedera
akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. Diperkirakan pada tahun 2020, biaya yang
dikeluarkan untuk kejadian cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4 miliar. Pada tingkat
rumah sakit, rerata tingkat insidensi tahunan sekitar 1,4 kejadian jatuh per-tempat tidur
pertahunnya. Dengan memahami risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya;
diharapkan dapat menurunkan biaya kesehatan yang dikeluarkan, serta meningkatkan
klinis dan kepuasan pasien. Deskripsi Program Program ini dibuat untuk memberikan
pemahaman kepada peserta dalam mengimplementasikan faktor risiko jatuh, pencegahan,
dan penanganannya. Target Peserta Siapapun yang bekerja di bidang kesehatan termasuk
dokter, perawat, dan tenaga medis lainnya yang terlibat dalam perawatan pasien risiko
jatuh (seperti konsultan medis, fisioterapis, tim transfer, sukarelawan, dan staf
administrasi). Tujuan 1. Identifikasi pasien yang mempunyai risiko jatuh 2. Optimalisasi
penggunaan asesmen jatuh untuk menentukan kategori risiko jatuh 3. Membandingkan
faktor risiko intrinsik dan ekstrinsik jatuh 4. Mendeskripsikan kebutuhan akan perlunya
pemahaman faktor risiko jatuh, pencegahan, dan penanganannya dalam meningkatkan
klinis dan kepuasan pasien, serta menurunkan biaya kesehatan. 5. Memahami kunci
keberhasilan Program Faktor Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya. 6.
Memperoleh sumber daya dalam mengembangkan dan meningkatkan Program Faktor
Risiko Jatuh, Pencegahan, dan Penanganannya.
FAKTA DAN STATISTIK Faktor Risiko Jatuh 1. Riwayat jatuh sebelumnya 2.
Gangguan kognitif 3. Gangguan keseimbangan, gaya berjalan, atau kekuatan 4.
Gangguan mobilitas 5. Penyakit neurologi; seperti stroke dan Parkinson 6. Gangguan
muskuloskeletal; seperti artritis,penggantian sendi, deformitas 7. Penyakit kronis; seperti
osteoporosis, penyakit kardiovaskular, penyakit paru, dan diabetes 8. Masalah nutrisi 9.
Medikamentosa (terutama konsumsi > 4 jenis obat) Biaya Akibat Jatuh 1. Pada tahun
2000, total biaya kesehatan yang dihabiskan untuk kejadian jatuh yang fatal sebesar $0,2
miliar dan untuk kejadian cedera akibat jatuh non-fatal sebesar $19 miliar. 2. Dari cedera
akibat jatuh non-fatal, 63% ($12 miliar) dikeluarkan untuk rawat inap, 21% ($4 miliar)
untuk Instalasi Gawat Darurat (IGD), dan 16% ($3 miliar) untuk rawat jalan. 3. Dari
cedera akibat jatuh non-fatal, 35% adalah fraktur, yang menghabiskan biaya kesehatan
sebesar 61% 4. Menurut studi yang dilakukan oleh National Center for Patient Safety,
biaya rerata yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh adalah $33.785 5. Diperkirakan
pada tahun 2020, biaya yang dikeluarkan untuk cedera akibat jatuh dapat mencapai $32,4
miliar. Statistik Kejadian Jatuh pada Orang Tua yang Menjalani Rawat Inap atau Tinggal
 di Panti Jompo 1. Rumah sakit mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,4 kejadian
jatuh per-tempat tidur pertahun
2. Departemen Neurologi, Rehabilitasi Medik, dan Psikiatri mempunyai tingkat kejadian
jatuh yang paling tinggi yaitu berkisar antara 8,9 17,1 kejadian jatuh per-seribu pasien.
3. Fasilitas perawatan jangka panjang mempunyai tingkat insidensi pertahun sekitar 1,6
kejadian jatuh perorang pertahun. 4. Lansia yang tinggal di panti jompo sering
mengalami kejadian jatuh berulang, dengan rerata 2,6 kejadian jatuh perorang pertahun.
5. Sekitar 10% - 20% kejadian jatuh di panti jompo menyebabkan cedera yang serius dan
sekitar 2% - 6% menyebabkan fraktur. 6. Sekitar 35% cedera akibat jatuh terjadi pada
lansia yang mengalami kesulitan berjalan Etiologi Jatuh 1. Ketidaksengajaaan: 31% 2.
Gangguan gaya berjalan / keseimbangan: 17% 3. Vertigo: 13% 4. Serangan jatuh (drop
attack): 10% 5. Gangguan kognitif: 4% 6. Hipotensi postural: 3% 7. Gangguan visus: 3%
8. Tidak diketahui: 18% Kunci Keberhasilan Program Pencegahan Jatuh 1. Prioritas
utama adalah keselamatan pasien 2. Gunakan pendekatan yang sederhana dan
terstandarisasi 3. Kata kunci: a. Semua pasien berisiko jatuh b. Semua petugas berperan
serta dalam pencegahan kejadian jatuh 4. Pelatihan dan edukasi staf 5. Perlengkapan dan
sumber daya yang mendukung dan adekuat
PROTOKOL PENCEGAHAN DAN PENANGANAN KEJADIAN JATUH PADA
PASIEN I. Pernyataan Protokol Keselamatan pasien merupakan tanggung jawab seluruh
petugas. Dalam rangka menurunkan risiko cedera akibat jatuh pada pasien, petugas akan
menilai dan melakukan penilaian ulang terhadap kategori risiko jatuh pasien, serta
bekerjasama dalam memberikan intervensi yang sesuai prosedur. II. Tujuan Sebagai
suatu proses untuk mencegah kejadian jatuh pada pasien, dengan cara: 1.
Mengidentifikasi pasien yang memiliki risiko tinggi jatuh dengan menggunakan
Asesmen Risiko Jatuh. 2. Melakukan asesmen ulang pada semua pasien (setiap hari) 3.
Melakukan asesmen yang berkesinambungan terhadap pasien yang berisiko jatuh dengan
menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian 4. Menetapkan standar pencegahan dan
penanganan risiko jatuh secara komprehensif III. Definisi Jatuh adalah suatu peristiwa di
mana seorang mengalami jatuh dengan atau tanpa disaksikan oleh orang lain, tak
disengaja / tak direncanakan, dengan arah jatuh ke lantai, dengan atau tanpa mencederai
dirinya. Penyebab jatuh dapat meliputi faktor fisiologis (pingsan) atau lingkungan (lantai
yang licin). IV. Prosedur 1. Perawat yang bertugas akan melakukan skrining risiko jatuh
kepada setiap pasien dengan menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian 2. Setiap
pasien akan dilakukan asesmen ulang setiap harinya 3. Asesmen ulang juga dilakukan
pada pasien yang mengalami perubahan kondisi fisik atau status mental (lihat
Pencegahan dan Manajemen Jatuh)
V. Instruksi dalam Melengkapi Asesmen Risiko Jatuh Harian 1. Perawat yang bertugas
akan mengevaluasi pasien dengan memberi skor pada setiap kriteria risiko yang
dimiliki pasien. Skor ini akan dipakai untuk menentukan kategori risiko jatuh pada
pasien. 2. Pasien akan dikategorikan ke dalam salah satu dari tiga kategori berikut. (lihat
Asesmen Risiko Jatuh Harian) Skor Total Asesmen Risiko Jatuh Risiko Jatuh 0 4
Rendah (R) 5 8 Sedang (S) 9 Tinggi (T) 3. Perawat yang bertugas akan
mengidentifikasi dan menerapkan Prosedur Pencegahan Jatuh, berdasarkan pada: i.
Kategori risiko jatuh ii. Kebutuhan dan keterbatasan per-pasien iii. Riwayat jatuh
sebelumnya dan penggunaan alat pengaman (safety devices) iv. Asesmen Klinis Harian
4. Prosedur Pencegahan Jatuh pada pasien yang berisiko rendah, sedang, atau tinggi
 harus diimplementasikan dan penggunaan peralatan yang sesuai harus optimal. 5.
Dokumentasi / pencatatan i. Pencatatan dilakukan pada setiap pasien dengan
menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian ii. Semua pasien dengan kategori risiko
sedang dan tinggi akan dilakukan pencatatan status jatuh pada bagian Rencana
Perawatan Interdisiplin di sub-bagian Proteksi. 6. Komunikasi i. Saat pergantian jam
kerja, setiap perawat yang bertugas akan melaporkan pasien-pasien yang telah menjalani
asesmen risiko jatuh kepada perawat jaga berikutnya.
7. Asesmen ulang i. Semua pasien akan dilakukan asesmen ulang oleh perawat yang
bertugas setiap harinya ii. Setiap perubahan yang terjadi pada kategori risiko jatuh pasien
akan dicatat pada Rencana Perawatan Interdisiplin VI. Prosedur Pencegahan Jatuh
untuk Semua Pasien 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien 2. Posisikan bel
panggilan, pispot, dan pegangan tempat tidur berada dalam jangkauan 3. Jalur untuk
pasien berjalan harus bebas obstruksi dan tidak licin 4. Jauhkan kabel-kabel dari jalur
berjalan pasien 5. Posisikan tempat tidur rendah (tinggi tempat tidur sebaiknya 63,5
cm), dan pastikan roda terkunci 6. Tentukan penggunaan paling aman untuk pegangan di
sisi tempat tidur. Ingat bahwa menggunakan 4 sisi pegangan tempat tidur dianggap
membatasi gerak (mechanical restraint) 7. Menggunakan sandal anti licin 8. Pastikan
pencahayaan adekuat 9. Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan 10. Bantu pasien
ke kamar mandi, jika diperlukan 11. Evaluasi efektifitas obat-obatan yang meningkatkan
predisposisi jatuh (sedasi, antihipertensi, diuretic, benzodiazepine, dan sebagainya),
konsultasikan dengan dokter atau petugas farmasi jika perlu 12. Konsultasikan dengan
dokter mengenai kebutuhan fisioterapi pada psaien dengan gangguan keseimbangan /
gaya berjalan / penurunan fungsional. 13. Nilai ulang status kemandirian pasien setiap
hari 14. Pantau adanya hipertensi ortostatik jika pasien mengeluh pusing atau vertigo dan
ajari pasien untuk bangun dari tempat tidur secara perlahan 15. Gunakan peninggi tempat
dudukan toilet , jika diperlukan 16. Penggunaan alat bantu (tongkat, alat penopang), jika
perlu
17. Berikan edukasi mengenai teknik pencegahan jatuh kepada pasien dan keluarganya
VII. Prosedur Pencegahan Jatuh pada Pasien Risiko Sedang dan Tinggi 1. Langsung
diterapkan pada saat pasien memasuki ruang perawatan. i. Berikan tanda di depan kamar
pasien untuk identifikasi pasien risiko jatuh ii. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan pos
perawat (nurse station) iii. Kunjungi pasien setiap jam oleh petugas medis dan lakukan
pengawasan ketat iv. Pastikan sepanjang waktu bahwa posisi tempat tidur rendah dan
kedua sisi pegangan tempat tidur terpasang dengan baik v. Tawarkan bantuan ke kamar
mandi setiap 2 jam vi. Batasi aktivitas pasien dan berikan tindakan pencegahan pada
pasien dan keluarga vii. Perawat mengingatkan keluarga untuk membawa alas kaki dan
alat bantu dari rumah (seperti tongkat, alat penopang) viii. Nilai kebutuhan akan
fisioterapi ix. Nilai gaya berjalan pasien dan catat dalam bagian Penanganan
Keperawatan di subbagian Masalah Jatuh x. Pastikan pasien menggunakan alat bantu
yang sesuai xi. Kolaborasi dengan tim interdisiplin dalam merencanakan Program
Pencegahan Jatuh xii. Pastikan perangkat keselamatan pasien digunakan dan berfungsi
dengan baik 2. Berdasarkan kategori risiko jatuh pasien, evaluasi penggunaan alat
pengaman dengan mengacu pada Pedoman Penggunaan Alat Pengaman Sesuai dengan
Kategori Risiko Jatuh (lihat Checklist Asesmen Risiko Jatuh, Strategi Intervensi, dan
Alat Pengaman)
 Alat Pengaman Kategori Risiko a. *walker / wheeled walker b. *Tongkat (cane) / quad
cane R, S, T R, S, T c. wedge / pommel cushion (bantalan) R, S, T d. dudukan toilet yang
ditinggikan R, S, T e. karpet / tikar anti-licin R, S, T f. Alarm tempat tidur S, T g. lap
buddy S, T h. gait belt i. tempat tidur rendah (khusus) S, T T * penggunaan walker / cane
hanya ditujukan pada pasien yang memang telah menggunakannya sebelum dirawat atau
direkomendasikan oleh fisioterapis. VIII. Pada Kasus Pasien Jatuh, dengan atau Tanpa
Cedera 1. Pada pasien yang mengalami kejadian jatuh, prosedur berikut akan segera
dilakukan: i. Perawat segera memeriksa pasien ii. Dokter yang bertugas akan segera
diberitahua untuk menentukan evaluasi lebih lanjut iii. Perawat akan mengikuti
tatalaksana yang diberikan oleh dokter iv. Pindahkan kamar pasien lebih dekat dengan
pos perawat (nurse station) v. Jika pasien menunjukkan adanya gangguan kognitif,
sediakan alarm tempat tidur. Jika kurang efektif, dapat dipertimbangkan untuk
mengunakan tali pengaman (non-emergency restraint) vi. Pemeriksaan neurologi dan
tanda vital vii. Pasien yang diperbolehkan untuk turun dari tempat tidur harus ditemani
oleh petugas dalam 24 jam pertama, lalu dilakukan asesmen ulang viii. Dengan izin dari
pasien, keluarga akan diberitahukan jika pasien mengalami kejadian jatuh, termasuk
cedera yang ditimbulkan ix. Kejadian jatuh akan dicatat dalam bagian Penanganan
Keperawatan di subbagian Masalah x. Pengasuh yang menyaksikan kejadian jatuh
atau menemukan pasien jatuh akan mengisi laporan kejadian/insidens dan
memberikannya ke perawat
yang bertugas. Kemudian perawat akan meneruskan laporan insidens ini ke Departemen
Penanganan Risiko. xi. Perawat yang bertugas akan melengkapi formulir jatuh dan
menyertakannya ke laporan insidens. xii. Berikan edukasi mengenai risiko jatuh dan
upaya pencegahannya kepada pasien dan keluarga xiii. Risiko jatuh pasien akan dinilai
ulang menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Harian, lalu akan ditentukan intervensi dan
pemilihan alat pengaman yang sesuai. IX. Kriteria Penggunaan Tempat Tidur Rendah
(Khusus) 1. Pada asesmen awal dengan Asesmen Risiko Jatuh Harian, pasien tergolong
kategori risiko tinggi 2. Pada asesmen ulang harian, pasien masih berada di kategori
risiko tinggi 3. Pasien jatuh dalam situasi berikut ini: i. Pasien mengalami delirium /
disorientasi ii. Pasien jatuh saat berusaha turun atau naik tempat tidur X. Prosedur
Menggunakan Tempat Tidur Rendah (Khusus) 1. Pada pasien dengan risiko tinggi,
tempat tidur harus berada pada posisi serendah mungkin. Tempat tidur hanya boleh
ditinggikan saat pemeriksaan medis, penanganan keperawatan, dan atau saat transfer 2.
Bantalan diletakkan di sisi tempat tidur yang sering digunakan pasien untuk turun dari
tempat tidur. Pegangan di sisi tempat tidur harus terpasang dengan baik. Catatan: panjang
pegangan di sisi tempat tidur < panjang tempat tidur sehingga tidak dianggap sebagai
pembatas gerak (mechanical restraint). 3. Pada pasien bukan risiko tinggi, pengaturan
tinggi tempat tidur tidak boleh melebihi 63,5 cm. XI. Prosedur Mengecek Bed Pad Alarm
(menggunakan tombol) 1. Hidupkan alarm
2. Cek dengan menekan tombol alarm 3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan
(berfungsi dengan baik) 4. Alarm tidak berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5.
Beritahukan kepada perawat yang bertugas XII. Prosedur Mengecek Pull String Alarm
(menggunakan penarikan tali) 1. Hidupkan alarm 2. Tarik tali yang menggantung dari
alarm 3. Alarm berbunyi dapat dipergunakan (berfungsi dengan baik) 4. Alarm tidak
berbunyi segera ganti dengan alarm lainnya 5. Beritahukan kepada perawat yang
bertugas ASESMEN RISIKO JATUH HARIAN bulan: skor tanggal tanggal tanggal
 tanggal faktor risiko (berikan tanda cek () pada keluhan yang dimiliki pasien) usia > 70
tahun 1 lingkungan asing (tidak familiar) 1 gangguan penilaian dalam ambulasi/transfer 3
mengalami kejadian jatuh dalam 2 minggu terakhir 3 delirium/disorientasi 2 gaya
berjalan tidak stabil / keterbatasan gerak 3 inkontinensia uri 3 adanya pingsan atau
hipotensi ortostatik 2 riwayat gangguan pola tidur 1 gangguan penglihatan / pendengaran
1 berjalan dibantu orang lain 3 keterbatasan aktivitas 1 tidak memakai alas kaki saat turun
dari tempat tidur 2 mengkonsumsi obat-obatan di bawah ini: 2 TOTAL SKOR Beri tanda
cek () mengenai obat yang dikonsumsi: Psikotropika Diuretic Antihipertensi anti-
Parkinson
Opioid Hipnotik Kardiovaskular anti-ansietas Laksatif Kebutuhan alat: (beri tanda cek
() pada alat yang dibutuhkan) *walker/wheeled walker (R, S, T) *tongkat / quad cane(R,
S, T) wedge / pommel cushion (bantalan) (R, S, T) dudukan toilet yang ditinggikan (R, S,
T) karpet / tikar anti-licin (R, S, T) Lap buddy (S, T) alarm tempat tidur (S, T) gait belt
(S, T) Kategori Risiko Jatuh (R, S, T) Inisial Petugas NAMA:
___________________________________________ KAMAR: _____________
Kategori risiko jatuh: 0 4 = risiko rendah (R) 5 8 = risiko sedang (S) 9 = risiko
tinggi (T) * penggunaan walker / cane hanya ditujukan pada pasien yang memang telah
menggunakannya sebelum dirawat atau direkomendasikan oleh fisioterapis.
FAKTOR RISIKO Faktor risiko jatuh dapat dikelompokkan menjadi 2 kategori: 1.
Intrinsik: berhubungan dengan kondisi pasien, termasuk kondisi psikologis 2. Ekstrinsik:
berhubungan dengan lingkungan Selain itu, faktor risiko juga dapat dikelompokkan
menjadi kategori dapat diperkirakan (anticipated) dan tidak dapat diperkirakan
(unanticipated). Faktor risiko yang dapat diperkirakan merupakan hal-hal yang
diperkirakan dapat terjadi sebelum pasien jatuh. Intrinsik (berhubungan dengan kondisi
pasien) Ekstrinsik (berhubungan dengan lingkungan) Dapat diperkirakan Riwayat jatuh
sebelumnya Inkontinensia Gangguan kognitif/psikologis Gangguan
keseimbangan/mobilitas Usia > 65 tahun Osteoporosis Status kesehatan yang buruk
Lantai basah/silau, ruang berantakan, pencahayaan kurang, kabel longgar/lepas Alas
kaki tidak pas Dudukan toilet yang rendah Kursi atau tempat tidur beroda Rawat
inap berkepanjangan Peralatan yang tidak aman Peralatan rusak Tempat tidur
ditinggalkan dalam posisi tinggi Tidak dapat diperkirakan Kejang Aritmia jantung
Stroke atau Serangan Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) Pingsan
Serangan jatuh (Drop Attack) Reaksi individu terhadap obat- obatan
Strategi Intervensi Strategi Intervensi intervensi kategori risiko lingkup area risiko T S R
sering jatuh perubahan status mental kelemahan otot gangguan mobilitas medikasi
multipel depresi tempat tidur rendah v v v v v v v v alas kaki anti-licin v v v v v v v v v
bantu pasien untuk turun dari tempat tidur v v v v v v v v v tempat tidur beroda berada
dalam posisi terkunci v v v v v v v v v berikan alat bantu sesuai kebutuhan pasien v v v v
v v v v v pengaturan ruangan untuk pasien risiko tinggi v v v v v v v v karpet/tikar anti-
licin v v v v v v v v peninjauan ulang medikasi v v v v v v v v program olahraga v v v v v
v v v edukasi toileting v v v v tanda pengenal (gelang berwarna di pergelangan tangan) v
v v v v v v kasur yang memiliki batas pinggir v v v v v pelindung pinggul v v v v alarm
tempat tidur v v v v catatan: strategi intervensi ini tidak mutlak dilakukan, disesuaikan
dengan penilaian klinis ahli/ dokter yang memeriksa Strategi intervensi ini berdasarkan
kategori risiko dan lingkup area risiko, serta diharapkan dapat membantu menjadi acuan
dalam penetapan strategi sesuai kebijakan setempat.
 PENCEGAHAN DAN MANAJEMEN JATUH 1. Lakukan orientasi kamar inap kepada
pasien 2. Sediakan pencahayaan yang adekuat 3. Alas kaki anti-licin 4. Berikan instruksi
kepada pasien untuk memanggil petugas jika ingin turun dari tempat tidur 5. Beri
penjelasan mengenai sistem pemanggilan perawat ke ruangan 6. Bel panggilan berada
dalam jangkauan, gampang dilihat, serta pasien mengetahui letak dan cara
penggunaannya 7. Tali penarik lampu meja berada dalam jangkauan, terlihat, serta pasien
mengetahui letak dan cara penggunaannya 8. Pertimbangkan untuk menggunakan
pengasuh pada pasien dengan gangguan kognitif 9. Sediakan lingkungan yang aman
(rapi, tidak licin, kabel-kabel terikat dengan rapi, jalur berjalan bersih dari benda-benda
yang tidak perlu) 10. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan 11. Posisikan
tempat tidur serendah mungkin dengan roda terkunci 12. Mulai mobilisasi secepat dan
sesering yang masih diperbolehkan untuk kondisi pasien 13. Edukasi pasien dan keluarga
mengenai pencegahan jatuh 14. Tanda pengenal kepada pasien (gelang berwarna di
pergelangan tangan, tulisan/tanda di depan kamar pasien) 15. Setiap 1-3 jam, tawarkan
bantuan untuk ke kamar mandi dan perawatan 16. Perawatan termasuk mobilisasi pasien,
menawarkan minum, dan memastikan pasien hangat dan nyaman 17. Konsultasikan
dengan tim manajemen jatuh dan farmasi (tinjau ulang medikasi) 18. Alarm tempat
tidur 19. Alarm di kursi roda 20. Lokasi kamar tidur pasien berdekatan dengan pos
perawat (nurse station) 21. Karpet di samping tempat tidur 22. Tempat tidur rendah 23.
Evaluasi oleh tim interdisiplin
24. Untuk pasien yang berisiko cedera kepala (misalnya pasien dalam terapi
antikoagulan, gangguan kejang berat, riwayat jatuh mengenai kepala), pertimbangkan
penggunaan pelindung kepala 25. Penggunaan dudukan toilet yang ditinggikan 26. Musik
relaksasi 27. Program olahraga / aktivitas 28. Transfer ke sisi yang lebih stabil 29. Secara
aktif, libatkan pasien dan keluarga dalam program pencegahan jatuh 30. Berikan instruksi
kepada pasien sebelum memulai aktivitas 31. Penggunaan alat bantu sesuai dengan
kebutuhan pasien 32. Menimalisir gangguan /distraksi 33. Periksa ujung anti-selip pada
tongkat dan walker 34. Instruksikan pasien untuk menggunakan pegangan
ASESMEN RISIKO JATUH MORSE faktor risiko skala poin skor pasien riwayat jatuh
ya 25 tidak 0 diagnosis sekunder ( 2 diagnosis medis) ya 15 tidak 0 alat bantu
Berpegangan pada perabot 30 tongkat/alat penopang 15 tidak ada/kursi
roda/perawat/tirah baring 0 terpasang infus ya 20 tidak 0 gaya berjalan terganggu 20
lemah 10 normal/tirah baring/imobilisasi 0 status mental sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki 15 sadar akan kemampuan diri sendiri 0 Total Kategori: Risiko tinggi =
45 Risiko sedang = 25 44 Risiko rendah = 0 - 24
CHECKLIST ALAT PENGAMAN Kursi roda rem pengaman kursi roda _______
bantalan tangan mudah dilepaskan saat transfer _______ bantalan kaki mudah untuk
disesuaikan dan diposisikan _______ pedal kaki mudah dilipat sehingga pasien dapat
berdiri tanpa merasa terganggu _______ roda tidak bengkok atau melengkung _______
anti-tip terpasang dengan baik _______ kursi roda listrik kecepatan diatur pada kecepatan
paling rendah _______ klakson bekerja dengan baik _______ listrik kabel tidak
tersingkap _______ tempat tidur pegangan sisi tempat tidur mudah dinaikkan dan
diturunkan _______ terkunci dengan aman saat dinaikkan _______ hanya digunakan
untuk mobilitas _______ roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ rem
mengamankan tempat tidur saat dioperasikan _______ mekanik pengaturan ketinggian
tempat tidur mudah dilakukan _______ meja samping tempat tidur roda terkunci dengan
 baik _______ letaknya di samping tempat tidur, menempel di dinding _______ tiang
infus tiang mudah dinaikkan dan diturunkan _______ stabil, tidak mudah goyang
_______ roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ tumpuan kaki
(footstools) kaki kursi proteksi karet anti-selip di kesemua kaki _______ stabil, tidak
goyang _______ bagian atas kursi permukaan tidak licin _______ bel panggilan /
pencahayaan operasional lampu di luar kamar _______ alarm berbunyi di pos perawat
_______ nomor kamar muncul di monitor _______ interkom _______
sinyal panel kamar _______ akses mudah diraih saat di kamar mandi _______ dalam
jangkauan saat pasien di tempat tidur _______ walker/cane keamanan ujung karet pada
alat berfungsi dengan baik _______ stabil _______ toilet berjalan roda mudah berputar/
diarahkan, tidak melekat _______ stabil saat pasien duduk di atasnya _______ rem
mengamankan toilet saat dioperasikan _______ kusi beroda (mobility chair) kursi
tingginya disesuaikan dengan pasien, untuk meminimalisir terjatuh/terjungkal _______
roda mudah berputar/diarahkan, tidak melekat _______ rem dioperasikan saat kursi
dalam posisi diam _______ pengaman kursi _______ tumpuan kaki dapat dilipat/dilepas
dengan mudah _______ posisi diposisikan dengan derajat kemiringan yang sesuai untuk
mencegah terjungkal ke depan / merosot _______ nampan dalam posisi aman _______
TIM MANAJEMEN RISIKO JATUH YANG DISARANKAN 1. Pemimpin senior 2.
Pemimpin teknis 3. Pemimpin klinis 4. Pemimpin harian 5. Rekreasi 6. Rehabilitasi
medik dan fisioterapi 7. Kegiatan sosial 8. Ahli gizi 9. Instalasi Gawat Darurat 10.
Farmasi 11. Kepala Perawat 12. Perawat staf, peserta didik perawat
SUMBER LITERATUR PENCEGAHAN JATUH Lingkup Rumah sakit Tujuan
Membentuk kerangka konsep dalam menilai faktor risiko jatuh pada pasien, mengurangi
risiko jatuh, dan mencegah terjadinya cedera jika pasien jatuh. Prosedur 1. Asesmen awal
/ skrining a. Perawat akan melakukan penilaian dengan Asesmen Risiko Jatuh Morse
(lampiran A) dalam waktu 4 jam dari pasien masuk RS dan mencatat hasil asesmen ke
dalam computer b. Rencana intervensi akan segera disusun, diimplementasikan, dan
dicatat dalam Rencana Keperawatan Interdisiplin dalam waktu 2 jam setelah skrining. c.
Skrining farmasi dan atau fisioterapi dilakukan jika terdapat adanya risiko jatuh pada
pasien. 2. Asesmen ulang a. Setiap pasien akan dilakukan asesmen ulang risiko jatuh
setiap: dua kali sehari, saat transfer ke unit lain, adanya perubahan kondisi pasien, adanya
kejadian jatuh pada pasien. b. Penilaian menggunakan Asesmen Risiko Jatuh Morse dan
Rencana Keperawatan Interdisiplin akan diperbaharui/dimodifikasi sesuai dengan hasil
asesmen c. Untuk mengubah kategori dari risiko tinggi ke risiko rendah, diperlukan skor
< 25 dalam 2 kali pemeriksaan berturut-turut.
Intervensi pencegahan jatuh 1. Tindakan pencegahan umum (untuk semua kategori): a.
Lakukan orientasi kamar inap kepada pasien b. Posisikan tempat tidur serendah mungkin,
roda terkunci, kedua sisi pegangan tempat tidur tepasang dengan baik c. Ruangan rapi d.
Benda-benda pribadi berada dalam jangkauan (telepon genggam, tombol panggilan, air
minum, kacamata) e. Pencahayaan yang adekuat (disesuaikan dengan kebutuhan pasien)
f. Alat bantu berada dalam jangkauan (tongkat, alat penopang) g. Optimalisasi
penggunaan kacamata dan alat bantu dengar (pastikan bersih dan berfungsi) h. Pantau
efek obat-obatan i. Anjuran ke kamar mandi secara rutin j. Sediakan dukungan emosional
dan psikologis k. Beri edukasi mengenai pencegahan jatuh pada pasien dan keluarga 2.
Kategori risiko tinggi: lakukan tindakan pencegahan umum dan hal-hal berikut ini. a.
Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh b. Beri penanda berupa gelang
 berwarna kuning yang dipakaikan di pergelangan tangan pasien c. Sandal anti-licin d.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot setiap 2 jam (saat pasien
bangun), dan secara periodik (saat malam hari) e. Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
oleh petugas medis f. Nilai kebutuhan akan: i. Fisioterapi dan terapi okupasi ii. Alarm
tempat tidur iii. Tempat tidur rendah (khusus) iv. Lokasi kamar tidur berdekatan dengan
pos perawat (nurse station)
Strategi Rencana Keperawatan 1. Strategi umum untuk pasien risiko jatuh, yaitu: a.
Tawarkan bantuan ke kamar mandi setiap 2 jam (saat pasien bangun) b. Gunakan 2-3 sisi
pegangan tempat tidur c. Lampu panggilan berada dalam jangkauan, perintahkan pasien
untuk mendemonstrasikan penggunaan lampu panggilan d. Jangan ragu untuk meminta
bantuan e. Barang-barang pribadi berada dalam jangkauan f. Adakan konferensi
multidisiplin mingguan dengan partisipasi tim keperawatan g. Rujuk ke departemen yang
sesuai untuk asesmen yang lebih spesifik, misalnya fisioterapi h. Anjurkan pasien
menggunakan sisi tubuh yang lebih kuat saat hendak turun dari tempat tidur 2. Strategi
untuk mengurangi / mengantisipasi kejadian jatuh fisiologis, yaitu: a. Berikan orientasi
kamar tidur kepada pasien b. Libatkan pasien dalam pemilihan aktivitas sehari-harinya c.
Pantau ketat efek obat-obatan, termasuk obat psikotropika d. Kurangi suara berisik e.
Lakukan asesmen ulang f. Sediakan dukungan emosional dan psikologis 3. Strategi pada
faktor lingkungan untuk mengurangi risiko jatuh, yaitu: a. Lampu panggilan berada
dalam jangkauan b. Posisi tempat tidur rendah c. Lantai tidak silau/memantul dan tidak
licin d. Pencahayaan yang adekuat e. Ruangan rapi f. Sarana toilet dekat dengan pasien
4. Manajemen Setelah Kejadian Jatuh a. Nilai apakah terdapat cedera akibat jatuh (abrasi,
kontusio, laserasi, fraktur, cedera kepala) b. Nilai tanda vital c. Nilai adanya keterbatasan
gerak d. Pantau pasien dengan ketat e. Catat dalam status pasien (rekam medik) f.
Laporkan kejadian jatuh kepada perawat yang bertugas dan lengkapi laporan insidens g.
Modifikasi rencana keperawatan interdisiplin sesuai dengan kondisi pasien 5. Edukasi
pasien/keluarga a. Pasien dan keluarga harus diinformasikan mengenai faktor risiko jatuh
dan setuju untuk mengikuti strategi pencegahan jatuh yang telah ditetapkan. Pasien dan
keluarga harus diberikan edukasi mengenai faktor risiko jatuh di lingkungan rumah sakit
dan melanjutkan keikutsertaannya sepanjang keperawatan pasien. i. Informasikan pasien
dan keluarga dalam semua aktivitas sebelum memulai penggunaan alat bantu ii. Ajari
pasien untuk menggunakan pegangan dinding iii. Informasikan pasien mengenai dosis
dan frekuensi konsumsi obat-obatan, efek samping, serta interaksinya dengan makanan/
obat-obatan lain. Definisi dan Klasifikasi 1. Kejadian jatuh tak disengaja: kejadian jatuh
yang terjadi secara tidak sengaja (misalnya terpeleset, tersandung). Pasien yang berisiko
mengalami kejadian ini tidak dapat diidentifikasi sebelum mengalami jatuh dan
umumnya tidak dikategorikan dalam risiko jatuh. Kejadian jatuh jenis ini dapat dicegah
dengan menyediakan lingkungan yang aman. 2. Kejadian jatuh yang tidak diantisipasi:
kejadian jatuh yang terjadi ketika penyebab fisik tidak dapat diidentifikasi. 3. Kejadian
jatuh yang dapat diantisipasi (diperkirakan): kejadian jatuh yang terjadi pada pasien yang
memang berisiko mengalami jatuh (berdasarkan skor asesmen risiko jatuh)
4. Faktor yang dapat meningkatkan risiko jatuh: a. Perasaan takut jatuh b. Serangan
Iskemik Sementara (Transient Ischaemic Attack-TIA) c. Penyakit Parkinson d. Riwayat
patah tulang / fraktur e. Deformitas muskuloskletal atau miopati f. Inkontinensi uri / alvi
atau sering ke kamar mandi g. Gangguan pendengaran h. Dehidrasi i. Riwayat jatuh
sebelumnya j. Penggunaan alat penahan diri/ pengekang (restraint) k. Kesulitan dalam
 memahami instruksi l. Aritmia jantung m. Stroke n. Delirium /agitasi o. Depresi p.
Gangguan gaya berjalan atau mobilitas q. Gangguan penglihatan r. Vertigo / pusing s.
Hipoglikemia t. Konsumsi obat-obatan multiple u. Mengkonsumsi laksatif dan atau
diuretic v. Keterbatasan bahasa
Lampiran A ASESMEN RISIKO JATUH MORSE Pengamat:
__________________________________ Tanggal: ______________________ Unit:
_______________________________________ Pukul: ________________________
Skor: 1. Riwayat jatuh dalam 12 bulan terakhir: ____ Tidak = 0 ____ Ya = 25 Skor: ____
2. Diagnosis sekunder: ____ Tidak = 0 ____ Ya = 15 Skor: ____ 3. Alat bantu: Tidak ada
/ tirah baring / perawat ____ 0 Tongkat / alat penopang ____ 15 Perabot ____ 30 Skor:
____ 4. Terpasang infus: ____ Tidak = 0 ____ Ya = 20 Skor: ____ 5. Gaya berjalan:
Normal / tirah baring / kursi roda ___ 0 Lemah ____ 10 Tergangu ____ 20 Skor: ____ 6.
status mental: Sadar akan kemampuan diri sendiri ____ 0 Sering lupa akan keterbatasan
yang dimiliki ____ 15 Skor: ____ Skor total: _____
Kategori: Tidak berisiko 0 24 Risiko rendah 25 44 Risiko tinggi 45 Intervensi:
Pencegahan jatuh Rencana per-pasien Tanda tangan: ____________________
PETUNJUK PENGGUNAAN ASESMEN RISIKO JATUH MORSE Riwayat jatuh: Jika
pasien mengalami kejadian jatuh saat masuk rumah sakit atau terdapat riwayat kejadian
jatuh fisikologis dalam 12 bulan terakhir ini, seperti pingsan atau gangguan gaya berjalan,
berikan skor 25. Jika pasien tidak mengalami jatuh, berikan skor 0. Diagnosis sekunder:
Jika pasien memiliki lebih dari satu diagnosis medis, berikan skor 15; jika tidak, berikan
skor 0. Alat bantu: Jika pasien berpegangan pada perabot untuk berjalan, berikan skor 30.
Jika pasien menggunakan tongkat / alat penopang, berikan skor 15. Jik pasien dapat
berjalan tanpa alat bantu, berikan skor 0. Terapi intravena (terpasang infus): Jika pasien
terpasang infus, berikan skor 20; jika tidak, berikan skor 0. Gaya berjalan: Jika pasien
mengalami gangguan gaya berjalan; mengalami kesulitan untuk bangun dari kursi,
menggunakan bantalan tangan kursi untuk mendorong tubuhnya, kepala menunduk,
pandangan mata terfokus pada lantai, memerlukan bantuan sedang total
untuk menjaga keseimbangan dengan berpegangan pada perabot, orang, atau alat bantu
berjalan, dan langkah-langkahnya pendek; berikan skor 20. Jika pasien memiliki gaya
berjalan yang lemah; pasien membungkuk; tidak dapat mengangkat kepala tanpa
kehilangan keseimbangan, atau memerlukan bantuan ringan untuk berjalan; dan langkah-
langkahnya pendek; berikan skor 10. Jika pasien memiliki gaya berjalan normal,
berikan skor 0 Status mental: Identifikasi asesmen pasien terhadap dirinya sendiri
mengenai kemampuannya untuk berjalan. Jika pasien mempunyai over-estimasi terhadap
kemampuan fisiknya, berikan skor 15. Jika asesmen pasien sesuai dengan kemampuan
sebenarnya, berikan skor 0. Asesmen risiko jatuh Morse ini dilakukan saat pasien masuk
RS bersamaan dengan asesmen inisial /awal.
ALGORITMA PASIEN SAAT MASUK RUMAH SAKIT Asesmen Risiko jatuh Morse
dilakukan saat pasien masuk RS bersamaan dengan asesmen awal Skrining farmasi dan
atau fisioterapi pada pasien dengan faktor risiko Tindakan pencegahan umum (semua
pasien) Orientasi kamar inap kepada pasien Tempat tidur posisi rendah, roda terkunci,
pegangan di kedua sisi tempat tidur terpasang baik Ruangan rapi Barang pribadi
dalam jangkauan (telepon, lampu panggilan, air minum, kacamata, pispot) Pencahayaan
adekuat Alat bantu dalam jangkauan (walker, cane, crutch) Optimalisasi penggunaan
kacamata dan alat bantu dengar Pantau efek obat-obatan Sediakan dukungan
 emosional dan psikologis Edukasi pasien dan keluarga mengenai pencegahan jatuh
Asesmen Ulang Risiko Jatuh Morse Dua kali sehari Saat transfer ke unit lain Saat
terdapat perubahan kondisi pasien Adanya kejadian jatuh Pasien masuk rumah sakit
Pencegahan kategori risiko tinggi (pasien dengan skor Morse 45) Tindakan pencegahan
umum, ditambah: Beri tulisan di depan kamar pasien Pencegahan Jatuh Penanda
berupa gelang berwarna kuning di pergelangan tangan Alas kaki anti-licin Tawarkan
bantuan ke kamar mandi / penggunaan pispot Kunjungi dan amati pasien setiap 2 jam
Nilai kebutuhan akan: o Fisioterapi dan terapi okupasi o Alarm tempat tidur o Lokasi
kamar tidur berdekatan dengan pos perawat
KEBIJAKAN PROGRAM KESELAMATAN PASIEN DI TINGKAT RUMAH SAKIT
SECARA NASIONAL TAHUN 2007 Sasaran 1 Meningkatkan keakuratan dalam
identifikasi pasien 1A Gunakan minimal 2 cara identifikasi pasien dalam segi
keperawatan, penanganan, dan pelayanan. Sasaran 2 Meningkatkan efektifitas
komunikasi antar-perawat. 2A Untuk pemberian perintah / pelaporan hasil pemeriksaan
secara verbal atau melalui telepon, verifikasi perintah / pelaporan hasil dengan meminta
penerima informasi mengulangi pembicaraan dengan benar dan lengkap. 2B Lakukan
standarisasi mengenai daftar singkatan, akronim, symbol, dan desain lambang yang
digunakan dalam rumah sakit. 2C Lakukan pengukuran, asesmen, dan ambil tindakan
untuk menigkatkan proses pelaporan dan penerimaan informasi. 2E Implementasikan
pendekatan yang terstandarisasi dalam hal mentransfer informasi, meliputi pemberian
kesempatan untuk bertanya dan merespon terhadap pertanyaan.
Sasaran 3 Meningkatkan keamanan dalam penggunaan obat-obatan 3B Standarisasi dan
batasi jumlah konsentrasi obat yang digunakan oleh rumah sakit. 3C Identifikasi dan
tinjau ulang daftar obat yang digunakan (pertahunnya), dan tindaklanjuti dalam
mencegah terjadinya kesalahan pemberian pengobatan. 3D Berikan label pada setiap
obat, bungkus obat (misalnya jarum suntik, cangkir obat, kotak obat), atau cairan lainnya.
Sasaran 7 Mengurangi risiko infeksi nosokomial 7A Ikuti panduan kebersihan/higene
tangan menurut Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 7B Kelola semua
kejadian kematian yang tidak diantisipasi atau hilangnya fungsi mayor yang permanen
yang berhubungan dengan infeksi nosokomial. Sasaran 8 Catat penggunaan obat-obatan
sepanjang masa perawatan dengan akurat dan lengkap. 8A Bandingkan pengobatan
pasien akhir-akhir ini dengan pengobatan yang diberikan saat pasien dirawat di rumah
sakit.
8B Komunikasikan daftar obat-obatan pasien yang lengkap kepada petugas berikutnya
saat pasien dirujuk atau ditransfer ke unit lain / dokter lain / rumah sakit lain. Sasaran 9
Mengurangi risiko cedera akibat jatuh pada pasien. 9B Implementasikan program
pencegahan / penurunan kejadian jatuh, termasuk evaluasi keefektifan program. Sasaran
13 Ikutsertakan peran aktif pasien dalam menyusun strategi keperawatannya. 13A
Jelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai perlunya manajemen keamanan terhadap
pasien. Sasaran 15 Rumah sakit melakukan identifikasi akan risiko keamanan terhadap
pasien-pasiennya. 15A Rumah sakit melakukan identifikasi pasien yang berisiko bunuh
diri. (diaplikasikan pada rumah sakit jiwa dan rumah sakit umum pada pasien-pasien
yang mengalami gangguan kejiwaan atau gangguan perilaku).