LAMPIRAN 3

LAPORAN KEGIATAN P2KB

Nama :...............................................................................................
NPA IDI :...............................................................................................
No. Sertifikat Kompetensi :...............................................................................................
Periode Sertifikat Kompetensi :.s/d..................................................
No. STR :...............................................................................................
Periode STR :.s/d..................................................
Alamat Rumah :...............................................................................................

RANAH PEMBELAJARAN
Nomor
Tanggal Urut Nilai
No Nama Kegiatan Dokumen Bukti
Kegiatan Dokumen
Bukti
SKP
 RANAH PROFESIONAL
No Nama Kegiatan Periode Tempat Dokumen No. Urut Nilai
Dokumen
Kegiatan Praktek Bukti Bukti SKP
 RANAH PENGABDIAN MASYARAKAT/PROFESI
No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen
Bukti
 RANAH PENGEMBANGAN ILMU
No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen
Bukti
 RANAH PUBLIKASI ILMIAH
No Nama Kegiatan Periode Kegiatan Dokumen Bukti Nomor Urut Nilai SKP
Dokumen
Bukti

Total SKP

RESUME KEGIATAN (Diisi oleh Verifikator)

Ranah Pembelajaran :......................SKP
Ranah Profesional :......................SKP
Ranah Pengabdian Masyarakat/Profesi :......................SKP
Ranah Pengembangan Ilmu :......................SKP
Ranah Publikasi Ilmiah :......................SKP
TOTAL :......................SKP

,20...
Note : No. Dokumen Bukti adalah
Nomor yang dicantumkn di setiap dokumen bukti
yang dibuat sendiri oleh anggota untuk mengurutkan
dokumen bukti dengan data kegiatan yang dilaporkan

(..)
Verifikator