Iron Deficiency Anemia in Pregnancy

Christian Breymann MD

Anemia def besi pada ibu hamil

Diagnosis
Hipokromia dan mikrositosis eritrosit

Derajat sedang
Terdapat perubahan morfologi eritrosit
Kadar serum ferittin menurun
Menurunnya kadar besi yang terwarnai disumsum tulang

Setelah diberi suplemen

- Peningkatan hitung retikulosit
- Peningkatan kadar hb dan hmt secara lambat

Evaluasi :
- Pengukuran HB, HMT, indeks sel darah merah
- Apusan darah tepi
- Morfologi darah tepi seperti adanya sel sabit jika yang bersangkutan keturunan
afrika
- Pengukuran FE serum, ferittin

Terapi
- Ferosulfat, fumarate, suksinat, glukonat@ 200mg besi/hari
Parenteral :
- Feri sukrosa (lebih aman)
- Besi dekstran
Diberi selama kurang lebih 3 bulan

TRANSFUSI DARAH TIDAK DIANJURKAN SELAIN AKIBAT HIPOVOLEMIA KARENA KEHILANGAN

DARAH/PROSEDUR OPERASI DARURAT

Diagnosis anemia berdasarkan jenisnya

Anemia akibat kehilangan darah akut
- Kehamilan dini
o Abortus
o Ektopik
- Pascapartum
- Perdarahan obstetric
Anemia derajat sedang
- HB >=7g/dl
Terapi : diberi fe oral +-3 bulan atau ferri karboksimalat iv/minggu

Pencegahan :
Meningkatkan konsumsi besi 15-30 mg/day
Hal-hal yang perlu diperhatikan ketika memberi treatment
- Waktu sampai melahirkan
- Keparahan anemia
- Risiko tambahan (kelahiran premature)
- Kehendak pasien (misalnya pasien menolak untuk menerima donor darah untuk
mengobati anemia kronis)

TERAPI
A. ORAL IRON
- Gold standar untuk mengobati anemia def besi ringan sampai sedang
- Dosis : 100-200 mg/hari
- Efek samping : konstipasi, heartburn, mual (up to 50% patients)
B. ORAL IRON PREPARATION
Ferrous sulfat (iron II salts) paling banyak digunakan
- Bentuk : tablet dan solusio
Ferric sulfat (iron Iii salt)
- Bioavailabilitas rendah karena insoluble dan tidak bias diserap pada lingkungan asam
usus halustidak diindikasikan untuk terapi oral
Ferric polumaltose complex (iron III plymaltose complex)
- Efek samping lebih sedikit disbanding ferrous sulfatslow release of iron
- Bisa dikonsumsi dengan makanan
- Memiliki toksisitas yang rendah disbanding ferrous sulfatlebih sedikit terbentuk
radikal bebas dan lebih sedikit pembentukan peroksidase lipid

PARENTERAL
Indikasi :
1. Tidak dapat memasukkan via oraltidak ada respon
2. Anemia parah
3. Penyerapan obat tidak adekuat karena penyakit intestinal
4. Kebutuhan akan efikasi yang tinggi
5. Intoleransi terhadap obat oral

Penggunaan secara parenteral tidak melewati mekanisme natural seperti uptake iron di
intestinal dan melewati protein bindingmeningkatkan sirkulasi kadar besi yang tidak
terikat dengan protein.
Free irontoxicterbentuk radikal bebasROSrusaknya sel dan jaringan karena
peroksidase
Saran : jika menggunakan secara parenteral maka harus mengetahui kadar besi yang
terdapat dalam tubuh untuk menghindari overload besi yang tidak terikat dengan protein
binding.

Obat :
- Low Molecular Weight (LMW) iron dextran paling mudah, murah, efikasi tinggi,
aman (toksisitas rendah)dosis : up to 1000mg per 1 jam
- Iron carboxymaltose
- Ferumoxytol & Iron isomaltosideaman saat diuji coba namun belum ada data
digunakan pada ibu hamil
Hidramnion
Jumlah air ketuban melebihi volume seharusnya. Berhubungan dengan preterm
birth, placental abruption dan fetal anomalies

Jumlah air ketuban tergantung : usia kehamilan, keadaan ibu dan keadaan janin

10 minggu : +-30 cc
20 minggu : +-350cc
38 minggu : +- 1000 cc
42 minggu : +-500cc

Produksi air ketuban :

- Permulaan kehamilan-->pertengahan kehamilan : transudasi cairan plasma melalui
selaput omnion dan chorion
- Terjadi proses menelan dan produksi urin janin
Sirkulasi air ketuban masuk-keluar kantong ketuban +-500cc perjam

Polihidramnion : akut & kronik

Volume air ketuban >2000cc

Muncul sesudah kehamilan >20 minggu
Angka kejadian 1:150-200 kehamilan
Penyebab : RH isoimunisasi, DM, kelainan kongenital, idiopatik

Diagnosis
- Trimester 3
- Fundus uteri>=usia kehamilan
- DJJ sulit didengar
- Polihidramnion ringan : sesak nafas ringan
- Polihidramnion berat : air ketuban >4000cc
- Dyspnoe, edema ekstremitas bawah
Palpasi
Usg
Jumlah 4 kuadrat >24 cm

Oligohidramnion
Sindrom potter
- Kedua mata terpisah jauh
- lipatan epikantus
- hidung lebar
- telinga rendah
- dagu tertarik ke belakang
Air ketuban <500 cc

Penyebab : pertumbuhan janin terhambat, ketuban pecah dini, kelainan kongenital

Prognosis lebih buruk daripada polihidramnion

Diagnosis
- uterus < usia kehamilan
- USG :
o Masing-masing kuadran <1cm
o Jumlah keempat kuadran <5cm

Toronto notes 2016

UPTODATE
Penyebab polidrahmnion :
- polihidramnion parah disebabkan oleh kelainan fetal (1/3 dari 272 ibu hamil yang
mengalami polihidramnion)
- polihidramnion yang ringan-sedang disebabkan oleh maternal diabetes, multiple
gestation dan idiopatik (1/4 dari 272)

Kondisi yang berhubungan dengan polihidramnion

Fetal anomalies
- berhubungan dengan gangguan janin saat menelan atau absorpsi AF.
o Penurunan menelan
obstruksi gastrointestinal primer (atresia duodenal, esophagus,
intestinal)
Neuromuscular disorder (anencephaly)
Obstruksi GI sekunder (massive unilateral dysplastic kidney)
- Campuran
o Kongenital mesobalastic nephroma (70%)
25% menyebabkan lahir premature
terjadi peningkatan AF karena
peningkatan produksi urinrenal hyperperfusion
penurunan absorpsi GIkompresi usus besar
polyuriaterdapat tumor yang memproduksi prostaglandin
berlebih lalu menyebabkan hyperkalsemia
- trisomy 18 dan 21
- peningkatan produksi urin
o fetal dengan cardiac output tinggi
fetal anemia karena lloimmunization
infeksi parvovirus
hemorrhage fetomaternal
alpha-thalassemua
hemolysis sekunder karena def G6PD

Diagnosis
- Anamnesismengetahui etiology
- Pemeriksaan penunjang :
o Cek darah tepiinfeksi virus (parvovirus), anemia (fetomaternal
hemorrhage)
o screening untuk DM pregnancy
o USG
o Amniotic fluid biochemical mendeteksi penyebab polihidramnion seperti
atresia esofagus
- pada severe polyhidramnion direkomendasikan untuk melakukan analisis kromosom
untuk mengetahui ada tidaknya kelainan aneuploidi

Patogenesis : (UPTODATE)
 - keseimbangan amniotic fluid volume (AFV) bergantung pada oleh banyaknya
produksi cairan amnion dan pengeluaran cairan amnion.
- Peningkatan AFV disebabkan oleh peningkatan produksi urin
- Penurunan AFV disebabkan oleh penurunan penelanan urin oleh janin
- Pada trimester III, produksi utama AF berasal dari urin fetal dan sekresi cairan paru-
paru, selain itu juga sekresi nasal dan oral namun kontribusinya sedikit sedangkan
ekskresi AF dengan cara penelanan oleh janin dan absorpsi via intramembranosus
Sirkulasi air ketuban masuk-keluar kantong ketuban +-500cc perjam

Treatmen
1. Prostaglandin sintase inhibitor
o Bekerja dengan cara menstimulasi sekresi arginine vasopressin fetal dan
memfasilitasi respon antidiuretic dan menurunkan aliran darah renalurin
fetal menurun
2. Indometachin
o NSAID
o Bekerja antagonist prostaglandin
o Dapat menyebabkan penutupan ductus arterious dini

Managemen
1. Antepartum fetal monitoring
o Pada kasus hidramnion ringan sampai sedang dilakukan Non-Stress Test
(NST) dan BioPhysical Profile (BPP) test setiap 1-2 minggu sekali sampai
kehamilan usia 37 dan 1 minggu sekali hingga lahir untuk menilai dan
mengikuti perubahan AF.
o Pada kasus hidramnion parahtest NST dan BPP dilakukan setiap minggu
2. Berdasarkan usia kehamilan
a. Dibawah 32 minggu
i. Amnioreduction indometachin untuk mempertahankan volume
normal AF
b. Diatas 32 minggu
i. Pada kasus hidramnion parah diusia kehamilan 32-34
mingguamnioreduction
ii. Setelah minggu ke 34amniocentesis agar fetal lung cepat matang
iii. Tidak dianjurkan menggunakan indomethacinrisiko penutupan
ductus arteriousus sebelum saatnya