1

PERJANJIAN KERJASAMA
PT HUTAMA KARYA (Persero)
Dengan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
Tentang
RUJUKAN PASIEN DENGAN SURAT JAMINAN
DI RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PASAR MINGGU
Nomor : ............................

Pada hari ini Senin tanggal Empat bulan September tahun Dua Ribu Tujuh Belas
(04-09-2017) yang bertanda tangan di bawah ini :
1. TJAHJO PURNOMO : Kepala Divisi SDM & Umum PT Hutama Karya
(Persero) yang berkedudukan di Jl Letjen
Haryono MT, Kav. 8, Cawang Jakarta Timur,
dengan Kantor Operasi Gedung ANTAM
(Persero) Tower B, Lantai 16, Jl Letjen TB
Simatupang No. 1, Lingkar Selatan, Tanjung
Jakarta berdasarkan Keputusan Direksi
No, 1413 / KPTS / 44 / 2017, tanggal 05 Juni
2017 , untuk selanjutnya disebut Pihak
Pertama.

2. dr. T. CAROLINE K., MARS
: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Pasar
Minggu, yang diangkat berdasarkan Surat
Keputusan Gubernur Provinsi Daearah
Khusus Ibukota Jakarta Nomor 1 Tahun 2017
tanggal 3 Januari 2017, dalam hal ini menjalani
jabatannya sebagaimana tersebut di atas, oleh
karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu
yang berkedudukan di Jalan TB. Simatupang
Nomor 1, Kelurahan Ragunan, Kecamatan
Pasar Minggu, Kota Administrasi Jakarta
Selatan, untuk selanjutnya disebut Pihak
Kedua.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 2
Pihak Pertama dan Pihak Kedua masing-masing menjalankan jabatannya
sebagaimana tersebut di atas dan secara bersama-sama disebut Para Pihak, terlebih
dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut :
a. Bahwa PT. Hutama Karya adalah Perseroan Terbatas yang bergerak dibidang
Jasa Konstruksi
b. Bahwa Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu adalah Unit Pelaksana
Teknis Dinas Kesehatan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta.

Berdasarkan hal tersebut di atas, Para Pihak sepakat membuat perjanjian kerjasama
dengan ketentuan dan syarat-syarat sebagai berikut :

Pasal 1
PENGERTIAN
Dalam perjanjian kerjasama ini yang dimaksud dengan :
a. Perusahaan adalah Perseroan Terbatas Hutama Karya.
b. Rumah Sakit adalah Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu.
c. Pasien adalah pegawai Perseroan Terbatas Hutama Karya yang membutuhkan
pelayanan kesehatan.
d. Surat Jaminan adalah surat rujukan/pengantar yang dikeluarkan oleh Pihak
Pertama bagi pasien yang berisi keterangan bahwa pasien adalah pegawai Pihak
Pertama dan merupakan jaminan pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
telah dilaksanakan oleh Pihak Kedua.
e. Kartu Identitas adalah kartu yang menunjukkan bahwa yang bersangkutan sebagai
pegawai Perseroan Terbatas Hutama Karya dan kartu tanda penduduk.
f. Tarif adalah harga komponen atau kegiatan sesuai dengan peraturan yang berlaku
sebagai imbalan atas pelayanan kesehatan yang diterima pasien di Rumah Sakit
yang ditanggung oleh Pihak Pertama yang berlaku pada saat pasien dalam
memperoleh pelayanan kesehatan di Rumah Sakit.
g. Rawat Jalan adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan Rumah Sakit
kepada pasien untuk sementara hanya selama jam kerja dalam upaya perawatan
dan/atau pengobatan atau pemulihan kesehatan dimana pasien tidak perlu
menginap di Rumah Sakit.
h. Rawat Inap adalah semua pelayanan kesehatan yang diberikan Rumah Sakit
kepada pasien untuk dilakukan rawat inap di Rumah Sakit.
i. Instalasi Gawat Darurat adalah pelayanan perawatan kesehatan bagi Peserta
dengan kondisi sangat memerlukan perawatan segera dan/atau perawatan bersifat
darurat.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 3
j. Pembiayaan Rawat Jalan, Rawat Inap ataupun Unit Gawat Darurat meliputi
administrasi, pelayanan Dokter Umum, Dokter Spesialis, penunjang medis, alat
kesehatan, obat-obatan, perawatan dan kamar.

Pasal 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk Rujukan Pasien Pihak Pertama yang
dilakukan di Rumah Sakit Pihak Kedua.
2. Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk :
a. Kemudahan bagi Perusahaan untuk merujuk pasien di Rumah Sakit.
b. Menjalin hubungan yang baik dan saling bekerjasama dalam pelayanan
kesehatan.
c. Sehubungan dengan program Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3) yang
ada di Perusahaan Pihak Pertama.

Pasal 3
PROSEDUR PELAYANAN KESEHATAN
1. Pelayanan Kesehatan Rawat Jalan
a. Pihak Kedua melayani pasien yang mengalami kecelakaan atau life saving
yang membutuhkan pertolongan segera dengan membawa surat jaminan
b. Pihak Kedua hanya memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan kepada
Pihak Pertama apabila pasien membawa kartu identitas dan surat jaminan.
c. Pihak Kedua dapat memberikan pelayanan kesehatan rawat jalan langsung
ke dokter spesialis atau melalui dokter umum kepada pasien.
d. Pihak Pertama mengikuti antrian yang telah menjadi prosedur Pihak Kedua.
e. Apabila pasien tidak dapat menunjukkan sebagaimana dimaksud dalam ayat
1 ponit (a) Pasal ini maka pasien akan diberlakukan menjadi pasien umum dan
biaya menjadi tanggungjawab pasien tersebut.
2. Instalasi Gawat Darurat
a. .
b. Jika pasien dengan surat jaminan dirujuk ke Instalasi Gawat Darurat dan
menurut pandangan medis Pihak Kedua pasien memerlukan rawat inap maka
segala biaya yang timbul menjadi tanggungan Pihak Pertama sepenuhnya.
c. Apabila surat jaminan tidak dapat disediakan oleh Pihak Pertama
sebagaimana disebutkan dalam ayat 2 point (a) dan (b) Pasal ini maka pasien
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 4
wajib menunjukkan Kartu Identitas dan Pihak Kedua akan mengkonfirmasi
terlebih dahulu kepada Pihak Pertama dan selanjutnya Pihak Pertama akan
mengantarkan surat jaminan ke Pihak Kedua. Namun apabila surat jaminan
tidak dapat diberikan maka pasien akan diberlakukan menjadi pasien umum
dan biaya menjadi tanggungjawab pasien tersebut.

3. Pelayanan Kesehatan Rawat Inap:

a. Pihak Kedua hanya melayani pasien yang dilengkapi surat jaminan kecuali
dalam keadaan gawat darurat maka pasien wajib menunjukkan kartu identitas
dan Pihak Kedua akan mengkonfirmasi terlebih dahulu kepada Pihak Pertama
dan selanjutnya Pihak Pertama akan mengantarkan surat jaminan ke Pihak
Kedua.
b. Surat jaminan yang diberikan Pihak Pertama untuk pasien khusus untuk rawat
inap akan menjamin pembayaran pasien dan segala biaya yang ditimbulkan
dari rawat inap maka akan ditanggung oleh Pihak Pertama.
c. Pasien akan ditempatkan pada kelas perawatan sesuai dengan surat jaminan
dari Pihak Pertama dengan minimal ruang inap kelas II (Dua).
d. Apabila ruang inap sebagaimana yang dimaksud dalam ayat 3 point (c) di atas
dinyatakan penuh maka ruang inap yang digunakan harus satu tingkat di
atasnya dan akan dipindahkan ke ruang inap sesuai kelas sebenarnya jika
ruang inap tersebut sudah ada yang kosong dengan persetujuan Pihak
Pertama.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. Pihak Pertama berhak mendapatkan fasilitas kesehatan sesuai dengan
kemampuan dan sarana prasarana yang tersedia pada Pihak Kedua.
2. Pihak Pertama berhak mengetahui fasilitas apa saja yang tersedia pada Pihak
Kedua.
3. Pihak Pertama berkewajiban untuk mengantar pasien yang mengalami kecelakaan
kerja/keadaan darurat ke Rumah Sakit apabila Pihak Kedua tidak dapat
mengirimkan ambulance.
4. Pihak Pertama berkewajiban untuk memenuhi pembayaran atas seluruh biaya
pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua kepada pasien tepat waktu
sesuai dengan perjanjian kerjasama ini dan sesuai dengan tagihan pembayaran
yang dibuat oleh Pihak Kedua selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
sejak berkas diterima lengkap dan benar.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 5
5. Pasien rawat jalan akan diberlakukan menjadi pasien umum dan wajib membayar
uang cahs/tunai apabila pasien tidak dapat menunjukkan surat jaminan.

Pasal 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. Pihak Kedua berhak memberlakukan pasien menjadi pasien umum apabila:
a. Pihak Pertama tidak dapat memberikan surat jaminan untuk pasien dalam
waktu 1x24 jam kecuali hari libur atau hari besar keagamaan
b. Dalam keadaan darurat pasien tidak dapat menunjukkan kartu identitas.
2. Pihak Kedua berhak mendapatkan pembayaran atas pelayanan kesehatan yang
telah dilakukan kepada Pihak Pertama.
3. Pihak Kedua berhak merujuk Pasien ke Rumah Sakit lain yang merupakan rujukan
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu.
4. Pihak Kedua berhak memberikan pelayanan ambulance kepada pasien hanya
untuk mengantar pasien rujukan ke Rumah Sakit lain.
5. Pihak Kedua berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang sebaik-
baiknya kepada pasien sesuai dengan kemampuan dan fasilitas kesehatan yang
tersedia di Rumah Sakit.
6. Pihak Kedua berkewajiban menyampaikan kepada Pihak Pertama tagihan biaya
pelayanan kesehatan yang telah diberikan kepada pasien paling lambat 30 (tiga
puluh) hari kerja dengan melampirkan kuitansi/perincian biaya perawatan.
7. Pihak Kedua tidak mengenakan biaya apapun kepada pasien setiap pemberian
tindakan pelayanan kesehatan khusus rawat jalan bagi pasien yang dilengkapi
dengan kartu identitas dan surat jaminan.

Pasal 6
TARIF LAYANAN KESEHATAN
1. Biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada Pihak Pertama adalah
sesuai dengan tarif yang berlaku pada Rumah Sakit dan dapat berubah sewaktu-
waktu sesuai dengan peraturan yang berlaku.
2. Apabila terjadi perubahan tarif maka Pihak Kedua akan memberitahukan secara
tertulis kepada Pihak Pertama selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja setelah
berlakunya perubahan tarif tersebut.
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 6
3. Pihak Pertama harus memberikan konfirmasi persetujuan perubahan tarif dalam
waktu selambat-lambatnya 3 (tiga) hari kerja setelah diterimanya surat
pemberitahuan perubahan tarif dari Pihak Kedua dan apabila Pihak Pertama tidak
memberikan konfirmasi persetujuan dalam waktu tersebut maka Pihak Kedua
menganggap bahwa Pihak Pertama setuju atas perubahan tarif dimaksud dan
Pihak Kedua berhak memberlakukan tarif baru untuk layanan kesehatan kepada
pasien dari Pihak Pertama.
Pasal 7
PROSEDUR PENAGIHAN DAN PEMBAYARAN
1. Tagihan akan dibuat oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dalam jangka waktu
paling lambat 14 (empat belas) hari kerja dengan biaya tarif yang berlaku di
Rumah Sakit Pihak Kedua.
2. Pihak Pertama harus menyampaikan hasil verifikasi tagihan kepada Pihak Kedua
paling lambat 3 (tiga) hari kerja dari diterimanya tagihan.
3. Apabila dalam jangka waktu 3 (tiga) hari kerja dari diterimanya tagihan oleh Pihak
Kedua tidak ada pengembalian tagihan dikarenakan hal-hal pada ayat 1 Pasal ini
maka tagihan dianggap lengkap dan pembayaran harus segera dilakukan oleh
Pihak Pertama dalam jangka waktu paling lambat 14 (empat belas) hari kerja.
4. Pelaksanaan pembayaran dilakukan melalui bank transfer (biaya administrasi bank
ditanggung oleh Pihak Pertama) ke rekening Pihak Kedua, yaitu melalui :
Bank : DKI
Cabang : Fatmawati
Rekening : 419 05 00 3152
Atas Nama : RSUD Pasar Minggu

5. Pihak Pertama tidak dibenarkan membayar kepada Pihak lain, sebagian atau
seluruhnya dengan cara apapun atas biaya pelayanan kesehatan pasien yang
ditagihkan oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama kecuali ada pernyataan tertulis
dari Pihak Kedua.
6. Perhitungan biaya pelayanan kesehatan yang dibebankan kepada Pihak Pertama
didasarkan atas tarif yang pada saat itu berlaku di Rumah Sakit Pihak Kedua.
7. Pihak Pertama berhak melakukan verifikasi dan investigasi terhadap tagihan/klaim
yang dianggap mencurigakan namun pembayaran harus tetap dilakukan kepada
Pihak Pertama paling lambat 14 (empat belas) hari kerja setelah tagihan diterima.
8. Pihak Kedua akan mengembalikan pembayaran tagihan klaim sebagian atau
seluruhnya kepada Pihak Pertama apabila dapat dibuktikan bahwa benar terdapat
kekeliruan atau kecurangan dari hasil investigasi tersebut.
9. Kelengkapan tagihan :

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

 7
a. Invoice beserta biaya rincian obat dan tindakan medis yang
direkomendasikan oleh Dokter yang menangani pasien
b. Kuitansi
c. Diagnosa penyakit pasien

Pasal 9
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak ditandatangani dan
dapat diperpanjang atas persetujuan Para Pihak.
2. Para Pihak akan melakukan evaluasi setiap 1 (satu) tahun sekali.

Pasal 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN KERJASAMA
1. Pihak Kedua dapat mengakhiri perjanjian kerjasama ini secara sepihak apabila
Pihak Pertama lalai atau tidak memenuhi sebagian maupun seluruh isi perjanjian
kerjasama ini dan Pihak Pertama tidak dapat menuntut ataupun menggugat Pihak
Kedua.
2. Pihak Kedua akan membuat surat tertulis mengenai pengakhiran perjanjian
kerjasama kepada Pihak Pertama.
3. Para Pihak sepakat mengakhiri perjanjian kerjasama ini dengan
mengesampingkan Pasal 1255 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata.
4. Dengan berakhirnya perjanjian kerjasama ini maka Para Pihak tetap harus
menyelesaikan segala kewajibannya yang belum terselesaikan.

Pasal 11
PEMBERITAHUAN
Untuk kelancaran dan dapat terlaksananya perjanjian kerjasama ini secara baik dan
lebih efektif maka Para Pihak menunjuk wakilnya masing-masing dan alamat tetap
surat-menyurat maupun komunikasi lainnya sebagai berikut :
PIHAK PERTAMA
PT. HUTAMA KARYA

Alamat : Gedung ANTAM (Persero) Tower B, Lantai 16

Jl Letjen TB Simatupang No. 1, Lingkar Selatan
Tanjung Barat
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 8
Jakarta

Contact Person :
Bagian Umum
Atas nama : RAHMAT OBI
Jabatan : Senior Manajer Umum
Email : rahmat.obi@hutamarya.com

Bagian Keuangan
Atas nama : AYU HUTAMI
Jabatan : Manajer Keuangan
Email : ayu.hutami@hutamarya.com

Nomor Telephone : 021.8193708

Nomor Faxcimile : 021.8196107

PIHAK KEDUA
Rumah Sakit Umum Daerah Pasar Minggu
Alamat : Jalan TB. Simatupang Nomor 1 Kelurahan Ragunan,
Kecamatan Pasar Minggu Kota Administrasi Jakarta Selatan
12550

Contact Person Bagian Marketing

Atas nama : Sri Kurniawati
Jabatan : Koordinator Satuan Pelaksana Hubungan
Masyarakat dan Pemasaran
Email : watiwati2701@gmail.com

Bagian Keuangan
Atas nama : dr. Abdul Robby Azhadi
Jabatan : Koordinator Satuan Pelaksana Mobilisasi
Dana
Email : robabdul453@gmail.com

Bagian Perjanjian Kerjasama

Atas nama : Shakty Kumara
Jabatan : Koordinator Satuan Pelaksana Pengendalian
dan Pendayagunaan Pegawai
Email : shaktykumara@gmail.com

Nomor Telepon 021-29059999

Nomor Faksimile 021-29407036

Pasal 12
FORCE MAJEURE
Apabila selama berlangsungnya Perjanjian Kerjasama ini terjadi hal-hal di luar
kemampuan (Force Majeure) Para Pihak berupa bencana alam (gempa bumi, tanah
longsor, banjir), perang, huru hara, pemogokan, sabotase dan kejadian lain yang
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
 9
ditetapkan sebagai bencana alam oleh Pemerintah yang mengakibatkan isi Perjanjian
Kerjasama ini tidak dapat dilaksanakan baik sebagian maupun seluruhnya maka
semua kerugian yang timbul akan diselesaikan secara musyawarah oleh Para Pihak
demi tercapainya penyelesaian yang sebaik-baiknya tanpa ada Pihak yang menuntut
ataupun menggugat Pihak lainnya.

Pasal 13
PENYELESAIAN MASALAH
1. Apabila dikemudian hari dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini timbul
perselisihan maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah.

2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) di

atas tidak tercapai kata mufakat maka Para Pihak sepakat untuk menyelesaikan
melalui jalur hukum dan Para Pihak sepakat untuk memilih Pengadilan Negeri
Jakarta Selatan.

Dengan ini perjanjian kerjasama ditandatangani di Jakarta, pada hari dan tanggal
tersebut di atas dalam rangkap 2 (dua) masing-masing bermeterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, 1 (satu) rangkap untuk Pihak Pertama dan 1
(satu) rangkap untuk Pihak Kedua.
Apabila dikemudian hari ada perubahan yang disepakati Para Pihak maka akan dibuat
dalam bentuk Perjanjian Kerjasama tambahan (Addendum).

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

PT Hutama Karya (Persero) Direktur RSUD Pasar Minggu

TJAHJO PURNOMO dr. T. Caroline K.,MARS

Kepala Divisi SDM & Umum NIP. 195811271987032003

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA