__________, __ ____________ ______

Nomor: __________________

Kepada Yth.,
Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI)
_______________________
_______________________
____________

Perihal: Pendaftaran Arbitrase

Dengan Hormat,

Sehubungan dengan sengketa yang terjadi dalam pelaksanaan Perjanjian _____________

Nomor _______________ Tanggal ___ __________ ____ (Perjanjian) antara PT. _____________
dan PT. _________________, dengan ini kami ajukan permohonan Pendaftaran Arbitrase
kepada Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk menyelesaikan
sengketa tersebut. Adapun uraian singkat Para Pihak, Dasar Permohonan, Sengketa dan
Tuntutan adalah sebagai berikut:

(1) PARA PIHAK

PEMOHON :

1. ___________________, Tempat/Tanggal Lahir ______________/__ _____________ _____,

bertempat tinggal di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan
______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________,
Propinsi _________________, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor
__________________________________;
2. ___________________, Tempat/Tanggal Lahir ______________/__ _____________ _____,
bertempat tinggal di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____, Kelurahan
______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________,
Propinsi _________________, Pemegang Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor
__________________________________.
Semuanya adalah karyawan dari PT. _________________________, sebuah Perseroan
Terbatas yang berkedudukan di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ____,
Kelurahan ______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya
________________, Propinsi _________________ (Perseroan), yang dalam hal ini
bertindak sebagai kuasa berdasarkan Surat Kuasa tanggal __ _______________ ____,
dari dan karenanya sah dan berwenang untuk mewakili Perseroan.

TERMOHON :

1. PT. __________________________, sebuah Perseroan Terbatas yang berkedudukan

di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ___________________, Kelurahan
______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________,
Propinsi _________________ (TERMOHON I);

2. PT. __________________________, sebuah Perseroan Terbatas yang berkedudukan

di jalan ___________________ No. ___ RT ___ RW ___________________, Kelurahan
______________, Kecamatan ___________, Kabupaten/Kotamadya ________________,
Propinsi _________________ (TERMOHON II).

1
(2) DASAR PERMOHONAN

Pasal __ Ayat (__) huruf __ PERJANJIAN____________________ Nomor: ___________________

Tanggal __ ______________ _____.

(3) SENGKETA

1. ___________________________________________________________________________________;
2. Oleh karena sebagaimana dijelaskan dalam Butir 1 diatas, PEMOHON telah
mengalami kerugian materil sebesar Rp. _________________
(_______________________________________ rupiah).

(4) TUNTUTAN

PEMOHON menuntut agar TERMOHON:

1. Melaksanakan kewajibannya sesuai dengan Perjanjian;
2. Membayar ganti rugi materil kepada PEMOHON sebesar Rp. _________________
(__________________________ rupiah).

Yang bertanda tangan dibawah ini menghendaki dengan sungguh-sungguh agar

sengketa tersebut diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir oleh BANI menurut
peraturan Prosedur BANI.

PEMOHON

__________________________

2
 Nomor: 08/BANI/II/2016 Tulungagung, 28-Pebruari-2016
Perihal: Pendaftaran Arbitrase

Kepada Yth.
Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) Surabaya
Di Surabaya

Dengan Hormat,
Sehubungan dengan sengketa yang terjadi dalam pelaksanaan Perjanjian SURAT
PERJANJIAN HUTANG Tanggal 02-01-2011 (Perjanjian) antara Bambang
Pamungkas dan Muhammad Nur Zaki, dengan ini kami ajukan permohonan Pendaftaran
Arbitrase kepada Ketua Badan Arbitrase Nasional Indonesia (BANI) untuk
menyelesaikan sengketa tersebut. Adapun uraian singkat Para Pihak, Dasar Permohonan,
Sengketa dan Tuntutan adalah sebagai beriku
1) PARA PIHAK
PEMOHON:
Muhammad Nur Zaki, Tempat/Tanggal Lahir Tulungagung, 23 Juli 1979, bertempat tinggal
di Jl. Ahmad Yani no 13 Tulungagung, Propinsi Jawa Timur,Pemegang Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Nomor: 3505017137320001

TERMOHON:
Bambang Pamungkas , Tempat/Tanggal Lahir Tulungagung, 12 Agustus 1985, bertempat
tinggal di Jl. Diponegoro no 30 TulungagungPropinsi Jawa Timur. Pemegang Kartu Tanda
Penduduk (KTP) Nomor: 3505017137850001
Pemohon adalah Direktur Perumahan Melati yang berkedudukan di Tulungagung sebuah
Perumahan yang berkedudukan di Jl. Diponegoro no
35 Tulungagung Propinsi Jawa Timur..
2) DASAR PERMOHONAN
Pasal 3 SURAT PERJANJIAN JUAL BELI Tanggal 20 Januari 2016

3) SENGKETA
1. Bahwasanya pihak Termohon telah melanggar perjajian yang telah disepakati;

3
2. Oleh karena sebagaimana dalam Pasal 4 ayat 3 tentang
dijelaskan
penyerahan dan melihatkan sertifikat asli
kepada PEMOHON sebagaimana syarat peralihan hak /
pembalikkan nama kepemilikan maka TERMOHON bersedia
menerima tuntutan PEMOHON yaitu tuntutan ke Badan Arbitrase
jika syarat (Sertifikat Asli) yang ditentukan tidak dipenuhi. sebagaimana
yang disepakati bersama bahwapenyerahan sertifikat dilakukan pada tanggal 5 Mei 2015
4) TUNTUTAN
PEMOHON menuntut agar TERMOHON:
1. Melaksanakan kewajibannya sesuai dengan Perjanjian;
2. Menyerahkan sertifikat asli tanah
Yang bertanda tangan dibawah ini menghendaki dengan sungguh-sungguh agar sengketa
tersebut diselesaikan dalam tingkat pertama dan terakhir oleh BANI menurut peraturan
Prosedur BANI.

PEMOHON

Muhammad Nur Zaki