Berangkat dari : Takalar

(Tempat Kedudukan)
Ke : Makassar
Pada tanggal :

Kepala Dinas Kesehatan Kab. Takalar

dr. H. Alim Alwi, M.Kes

NIP. 19560810 198510 1002

II. Tiba di : Makasar Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
a.n. Kepala Dinas Kesehatan Prov. Pada tanggal :
Kabid. Bina Pelayanan Kesehatan

dr. H. Muh. Ichsan Mustari, MHM

NIP. 19660217 199803 1 004

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Pada tanggal :

IV. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa

Pada tanggal : tersebut atas perintahnya dan semata-mata
Kepentingan Jabatan dalam waktu yang
Pejabat yang berwenang/ Pejabat lainnya

Pejabat Pembuat Komitmen II

dr. Mawari Edy, M.Epid

NIP. 197406012002121001
VII. Catatan Lain-lain :

VIII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para
pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendaharawan tanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan dan kealpaannya.