Lampiran 5

CHEKLIST PENILAIAN
KIE TANDA TANDA PERSALINAN

Nama
NIM
Hari/Tanggal
Tanda Tangan

NILAI
NO BUTIR YANG DINILAI
0 1 2
SIKAP DAN PERILAKU
1 Menyambut klien dengan ramah dan sopan
0. Tidak dikerjakan
1. Memberikan salam saja tanpa mempersilahkan
duduk
2. Memberikan salam dan mempersilahkan duduk
2 Memperkenalkan diri pada klien
0. Tidak dilakukan
1. Memperkenalkan diri sebagai bidan tanpa menyebut
nama
2. Memperkenalkan diri sebagai bidan dengan
menyebut nama sambil menjabat tangan
3 Menjaga privasi klien
0. Tidak dikerjakan
1. Menjaga privasi hanya dengan ucapan atau hanya
memperagakan menutup sampiran
2. Menjaga privasi hanya dengan ucapan dan
memperagakan menutup sampiran
4 Menjelaskan maksud dan tujuan kepada klien
0. Tidak dilakukan
1. Hanya menjelaskan maksud saja saja
2. Menjelaskan maksud dan tujuan kepada klien
5 Merespon terhadap reaksi klien
0. Tidak merespon
1. Merespon reaksi klien tetapi tidak tepat
2. Merespon reaksi klien dengan tepat
6 Percaya diri
0. Teruji gugup
1. Terlihat tergesa-gesa dan ragu-ragu
2. Terlihat tenang dan melakukan dengan percaya diri
CONTENT
8 Menanyakan keluhan yang dirasakan klien
0. Tidak dilakukan
1. Menanyakan kurang tepat
 2. Menanyakan dengan tepat
9 Menanyakan riwayat obstetric klien (kehamilan,
persalinan, nifas)
0. Tidak dilakukan
1. Menanyakan tapi kurang sempurna
2. Menanyakan dengan sempurna
10 Melakukan apersepsi tentang sejauh mana pengetahuan
klien tentang tanda-tanda persalinan (adanya
kontrasksi/his, dilatasi serviks, keluarnya bloody show,
pecahnya ketuban)
0. Tidak dilakukan
1. Menanyakan tapi kutang tepat
2. Menanyakan dengan tepat
11 Menjelaskan pada klien mengenai kontaksi (his)
1. Kontaksi palsu (kontraksi palsu berlangsung
sebentar, tidak terlalu sering dan tidak teratur)
2. Kontaksi sebenarnya (merasakan kenceng-kenceng
makin sering, waktunya semakin lama, dan makin
kuat terasa, diserta mulas atau nyeri seperti kram
perut)
0. Tdak menjelaskan
1. Menjelaskan hanya satu bahasan pada klien
2. Menjelaskan dengan lengkap pada klien
12 Menjelaskan dilatasi serviks (pembukaan servik),
primigravida > 1,8 cm dan multigravida 2,2 cm
0. Tdak menjelaskan
1. Menjelaskan tidak lengkap kepada klien
2. Menjelaskan secara lengkap pada klien
13 Menjelaskan pada klien tentang keluarnya bloody show
(keluarnya lendir bercampur dengan darah)
0. Tdak menjelaskan
1. Menjelaskan kurang tepat
2. Menjelaskan dengan sempurna
14 Menjelaskan tentang pecahnya ketuban (keluarnya
cairan dari jalan lahir dan bukan air kencing, berwarna
bening, berbau amis. Serta dalam waktu <24 jam harus
segera lahir, apabila belum lahir dalam waktu lebih dari
24 jam maka dilakukan penangana selanjutnya misalnya
caesar.
0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tidak lengkap
2. Menjelaskan dengan lengkap
15 Menjelaskan kepada klien agar segera mengunjungi
tenaga kesehatan (bidan, dokter, Puskesmas, rumah
sakit,dll) bila mengalami tanda-tanda persalinan
 0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tidak tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
16 Menjelaskan kepada klien tanda bahaya pada persalinan
seperti Ketuban pecah dini, Perdarahan, Pergerakan
janin berkurang, Tekanan darah meningkat.

0. Tidak menjelaskan
1. Menjelaskan tidak tepat
2. Menjelaskan dengan tepat
17 Memberikan kesempatan klien untuk bertanya,
memberikan umpan balik
0. Tidak dilakukan
1. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
menanyakan apa yang belum dimengerti dan tidak
segera memberikan jawaban
2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk
mengajukan pertanyaan apa yang belum dimengerti
dan segera memberikan tanggapan dari apa yang
menjadi pertanyaan klien
18 Mengevaluasi pemahaman klien berkaitan dengan
tanda-tanda persalinan dan kunjungan saat terjadi tanda
tanda persalinan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan tidak tepat
2. Dilakukan dengan tepat
19 Menyimpulkan hasil konseling yang telah dilaksanakan
0. Tidak dilakukan
1. Dilakukan kurang tepat
2. Dilakukan dengan tepat
TEHNIK
20 Teruji menjelaskan secara sistematis
0. Tidak dilakukan atau menyimpang dari topik
1. Menjelaskan tetapi tidak secara urut.
2. Menjelaskan secara urut/runtut.
21 Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti
0. Menggunakan bahasa yang tidak dimengerti oleh
klien
1. Sebagian masih menggunakan istilah-istilah medis
2. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh
klien
22 Penggunaan media
0. Tidak dilakukan
1. Menggunakan media tetapi tidak efektif
 2. Menggunakan media secara efektif dan benar
23 Melakukan dokumentasi
0. Tidak dilakukan
1. Mendokumentasikan hasil penkes tanpa identitas
pelaksana
2. Mendokumentasikan secara lengkap meliputi
tanggal, jam, inti tindakan penkes & hasilnya,
tanda tangan & nama terang

TOTAL SCORE = 44

Nilai akhir = score X 100

46

Ungaran, Mei 2017

Penguji

( )