Anda di halaman 1dari 7

Form Pengisian Faskes- I A

LAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU


PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : PUSKESMAS :
Kab./Kota : KODE PKM :
kecamatan :
Bulan : TAHUN :
NO. KEGIATAAN SATUAN JUMLAH
1 2 3 4
I Sasaran
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (Kuota) 227
b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesmas 227
c. Jumlah ibu hamil peserta jamkesmas 0
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2) 1
II Pelyanan Kesehatan
a. Jumlah kunjugan rawat jalan bulan ini 22
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin L: 8 P: 14
c. Jumlah Kumulatif kunjungan rawat jalan sampai bulan ini
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini
g. Jumlah kasus yang dirujuk
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk
l. Jumlah maskin yang menggunakan Kartu Jamkesmas
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan jamkesmas
III Pendanaan
a. Jumlah dana tahun yang masih ada di Puskesmas
b. Jumlah total dana yang diterima tahun ini
c. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini
d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai
dengan bulan ini.

Panaen,20 Maret 2013


Petugas Pustu Panaen

SUSAN JONI
NIP.19790619 200604 1 009
Form Pengisian Faskes- I A
LAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : PUSKESMAS :
Kab./Kota : KODE PKM :
kecamatan :
Bulan : April TAHUN : 2013
NO. KEGIATAAN SATUAN JUMLAH
1 2 3 4
I Sasaran
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (Kuota) Jiwa 227
b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwa 227
c. Jumlah ibu hamil peserta jamkesmas Jiwa 1
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2) Jiwa 1
II Pelyanan Kesehatan
a. Jumlah kunjugan rawat jalan bulan ini Jiwa 25
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Jiwa L: 14 P: 11
c. Jumlah Kumulatif kunjungan rawat jalan sampai bulan ini
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini
g. Jumlah kasus yang dirujuk
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4)
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2)
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk
l. Jumlah maskin yang menggunakan Kartu Jamkesmas Jiwa 25
m. Jumlah maskin yang tidak menggunakan jamkesmas
III Pendanaan
a. Jumlah dana tahun yang masih ada di Puskesmas
b. Jumlah total dana yang diterima tahun ini
c. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini
d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai
dengan bulan ini.

Panaen,15 April 2013


Petugas Pustu Panaen

SUSAN JONI
NIP.19790619 200604 1 009
Form Pengisian Faskes- I A
LAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : PUSKESMAS :
Kab./Kota : KODE PKM :
kecamatan :
Bulan : Mei TAHUN : 2013
NO. KEGIATAAN SATUAN KELAMIN JUMLAH
1 2 3 L P 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (Kuota) Jiwa 123 104 227
b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwa 123 104 227
c. Jumlah ibu hamil peserta jamkesmas Orang
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2) Orang
II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjugan rawat jalan bulan ini Orang
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang
Orang
c. Jumlah Kumulatif kunjungan rawat jalan sampai bulan ini Orang
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Orang
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Orang
g. Jumlah kasus yang dirujuk Orang
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Orang
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Orang
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan Kartu Jamkesmas Orang
Orang
III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun yang masih ada di Puskesmas
b. Jumlah total dana Jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya Pelayanan Kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya persalinan yang dikeluarkan bulan ini Rp
e. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai Rp
dengan bulan ini. Rp

Panaen,15 April 2013


Petugas Pustu Panaen
SUSAN JONI
NIP.19790619 200604 1 009
Form Pengisian Faskes- I A
LAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : PUSKESMAS :
Kab./Kota : KODE PKM :
kecamatan :
Bulan : Juni TAHUN : 2013
NO. KEGIATAAN SATUAN KELAMIN JUMLAH
1 2 3 L P 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (Kuota) Jiwa 123 104 227
b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwa 123 104 227
c. Jumlah ibu hamil peserta jamkesmas Orang 1 1
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2) Orang
II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjugan rawat jalan bulan ini Orang 24 20 44
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang 24 20 44
c. Jumlah Kumulatif kunjungan rawat jalan sampai bulan ini Orang
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Orang
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Orang
g. Jumlah kasus yang dirujuk Orang
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Orang
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Orang
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan Kartu Jamkesmas Orang
m.Jumlah maskin yang tidak menggunakan jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun yang masih ada di Puskesmas Rp
b. Jumlah total dana Jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya Pelayanan Kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai Rp
dengan bulan ini. Rp

Panaen,13 Juni 2013


Petugas Pustu Panaen
SUSAN JONI
NIP.19790619 200604 1 009
Form Pengisian Faskes- I A
LAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : Kalimantan Tengah PUSKESMAS : SIKUI
Kab./Kota : Barito Utara KODE PKM :
kecamatan : Teweh Baru
Bulan : Juli TAHUN : 2013
NO. KEGIATAAN SATUAN KELAMIN JUMLAH
1 2 3 L P 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (Kuota) Jiwa 123 104 227
b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwa 123 104 227
c. Jumlah ibu hamil peserta jamkesmas Orang 1 1
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2) Orang
II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjugan rawat jalan bulan ini Orang 25 28 53
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang 25 28 53
c. Jumlah Kumulatif kunjungan rawat jalan sampai bulan ini Orang
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Orang
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Orang
g. Jumlah kasus yang dirujuk Orang
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Orang
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Orang
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan Kartu Jamkesmas Orang
m.Jumlah maskin yang tidak menggunakan jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun yang masih ada di Puskesmas Rp
b. Jumlah total dana Jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya Pelayanan Kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai Rp
dengan bulan ini. Rp

Panaen,16 Juli 2013


Petugas Pustu Panaen

SUSAN JONI
NIP.19790619 200604 1 009
Form Pengisian Faskes- I A
LAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : Kalimantan Tengah PUSKESMAS : SIKUI
Kab./Kota : Barito Utara KODE PKM :
kecamatan : Teweh Baru
Bulan : Agustus TAHUN : 2013
NO. KEGIATAAN SATUAN KELAMIN JUMLAH
1 2 3 L P 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (Kuota) Jiwa 123 104 227
b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwa 123 104 227
c. Jumlah ibu hamil peserta jamkesmas Orang 0 2 2
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2) Orang
II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjugan rawat jalan bulan ini Orang 24 30 54
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang 24 30 54
c. Jumlah Kumulatif kunjungan rawat jalan sampai bulan ini Orang
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Orang
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Orang
g. Jumlah kasus yang dirujuk Orang
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Orang
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Orang
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan Kartu Jamkesmas Orang
m.Jumlah maskin yang tidak menggunakan jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun yang masih ada di Puskesmas Rp
b. Jumlah total dana Jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya Pelayanan Kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai Rp
dengan bulan ini. Rp

Panaen,16 Agustus 2013


Petugas Pustu Panaen

SUSAN JONI
NIP.19790619 200604 1 009
Form Pengisian Faskes- I A
LAPORAN PUSKESMAS PEMBANTU
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN MASYARAKAT
Propinsi : Kalimantan Tengah PUSKESMAS : SIKUI
Kab./Kota : Barito Utara KODE PKM :
kecamatan : Teweh Baru
Bulan : September TAHUN : 2013
NO. KEGIATAAN SATUAN KELAMIN JUMLAH
1 2 3 L P 4
I SASARAN
a. Jumlah peserta terdaftar sesuai data BPS (Kuota) Jiwa 123 104 227
b. Jumlah peserta yang memiliki Kartu Jamkesmas Jiwa 123 104 227
c. Jumlah ibu hamil peserta jamkesmas Orang 0 1 1
d. Jumlah bayi baru lahir (KN2) Orang
II PELAYANAN KESEHATAN
a. Jumlah kunjugan rawat jalan bulan ini Orang 23 35 58
b. Jumlah kunjungan rawat jalan bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang 23 35 58
c. Jumlah Kumulatif kunjungan rawat jalan sampai bulan ini Orang
d. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini Orang
e. Jumlah kunjungan rawat inap bulan ini berdasarkan jenis kelamin Orang
f. Jumlah kumulatif kunjungan rawat inap sampai dengan bulan ini Orang
g. Jumlah kasus yang dirujuk Orang
h. Jumlah kunjungan pemeriksaan kehamilan (K4) Orang
i. Jumlah kunjungan pemeriksaan bayi baru lahir (KN2) Orang
j. Jumlah persalinan oleh tenaga kesehatan Orang
k. Jumlah ibu hamil yang dirujuk Orang
l. Jumlah maskin yang menggunakan Kartu Jamkesmas Orang
m.Jumlah maskin yang tidak menggunakan jamkesmas Orang

III PENDANAAN
a. Jumlah sisa dana tahun yang masih ada di Puskesmas Rp
b. Jumlah total dana Jamkesmas yang diterima tahun ini Rp
c. Jumlah total biaya Pelayanan Kesehatan dasar yang dikeluarkan bulan ini Rp
d. Jumlah total biaya pelayanan kesehatan yang telah dikeluarkan sampai Rp
dengan bulan ini. Rp

Panaen,14 September 2013


Petugas Pustu Panaen

SUSAN JONI
NIP.19790619 200604 1 009