DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

UNIVERSITAS AIRLANGGA FAKULTAS KEDOKTERAN

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)

Nama Mahasiswa : Abdul Kadir Ahmad

N I M : 010030218 B
Ruangan : Paru Laki RSUD Dr. Soetomo Surabaya
Tanggal Pengkajian : 9 April 2002 Jam: 09.05 BBWI

I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S No. Reg. : 01049592
Umur : 43 tahun Tgl. MRS : 5 April 2002
Jenis Kelamin : Diagnosa : TB Paru Komplikasi
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Pneumothoraks
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta/Satpam Perumahan
Pendidikan : SMP
Alamat : Griya Kebraon Utara Blok AO No. 19 A Surabaya
Penanggung : Askes/Astek/Jamsostek/JPS/Sendiri

II. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

II.1 Riwayat Sebelum Sakit:
Penyakit berat yang penah diderita
Obat-obat yang biasa dikonsumsi
Kebiasaan berobat
Alergi
Kebiasaan merokok/alkohol
: Hipertensi (-), DM (-)
: Jamu pegal linu/masuk angin.
: Dokter/Puskesmas
: Tidak ada
: Merokok berhenti 8 bln yl, riwayat minum alkohol
(+) pada waktu muda

II.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama : Sesak napas
Riwayat keluhan utama : Sesak napas sejak 5 hari yl (4/4-02), semakin hebat disertai
nyeri dada menjalar ke bahu pada pagi hari sebelum MRS
(5/5-02). Batuk (+), sputum (-), batuk darah (-).

Upaya yang telah dilakukan: --

Terapi/operasi yang pernah dilakukan:

- Minum OAT dari Puskesmas Karampilang 4 bulan, berhenti sebelum program selesai
karena kondisi kesehatan sudah pulih, berat badan bertambah. Klien tidak
mengetahui/menyangka kalu penyakitnya akan kambuh kembali.
- Dipasang WSD di IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya sejak tanggal 5 April 2002.
II.3 Riwayat Kesehatan Keluarga
Tipe keluarga adalah keluarga inti dengan satu orang anak, anggota keluarga tidak ada
yang menderita penyakit yang sama. Riwayat sesak/batuk (+) pada Ibu klien, meninggal
pada tahun 1995.

Genogram:

II.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan: --

II.5 Riwayat Kesehatan Lainnya: --

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu : ya tidak
-Kaca mata : ya tidak
-Pendengaran : ya tidak
-Lainnya (sebutkan) :

III. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

III.1 Keadaan umum :
- Sakit ringan, gizi cukup, kesadaran komposmentis.

III.2 Tanda-tanda vital, TB dan BB:

S : 36 0C N : 84 x/mnt TD : 120/80 mmHg RR : 20 x/mnt HR : 84 x/mnt
axilla teratur lengan kiri normal teratur
rectal tidak teratur lengan kanan cyanosis tidak teratur
oral kuat berbaring cheynestoke
lemah duduk kusmaul
Lainnya (sebutkan) --
TB : 165 cm BB : 63 kg.

III.3 Body Systems:

III.3.1 Pernapasan (B1: Breathing)
Hidung : Anosmia (-), deviasi septum (-), peradangan (-)
Trakhea : Deviasi trakhea (-), disfagia (-)
nyeri dyspnea orthopnea cyanosis batuk darah
napas dangkal retraksi dada sputum tracheostomy respirator
Suara tambahan :
wheezing : lokasi --
ronchi : lokasi paru kanan
rales : lokasi --
crackles : lokasi --

Bentuk dada :
 simetris tidak simetris lainnya (sebutkan) --

III.3.2 Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada pusing sakit kepala kram kaki palpitasi clubbing finger
Suara jantung:
normal (S1/S2 tunggal)
ada kelainan (sebutkan): --
Edema:
palpebra anasarka extremitas atas ekstremitas bawah ascites tdk ada
lainnya (sebutkan) --
III.3.3 Persyarafan (B3: Brain)
composmentis apatis somnolent sopor koma gelisah
Glasgow Coma Scale (GCS):
E:4 V:5 M:6 Nilai total : 15
Kepala dan wajah :
- Bentuk kepala brakisefalus, pusing (-), nyeri tekan (-), benjolan (-), rambut dan
kulit kepala bersih.

Mata:
Sklera : putih icterus merah perdarahan
Conjungctiva : pucat merah muda
Pupil : isokor anisokor miosis midriasis
Leher (sebutkan) : kesulitan menelan (-), suara parau (-), DVJ (-)
Refleks (spesifik) : ..
-Lainnya (sebutkan) .
Persepsi sensori:
Pendengaran :
- kiri : baik
- kanan : baik
Penciuman : baik
Pengecapan : manis: baik asin: baik pahit: baik
Penglihatan :
- kiri : alat bantu kacamata
- kanan : alat bantu kacamata
Perabaan : panas: baik dingin: baik tekan: baik
III.3.4 Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)
Produksi urine : 1500-2000 ml Frekuensi : 5-6 x/hari
Warna : kekuningan/bening Bau : biasa
oliguri poliuri dysuri hematuri nocturi nyeri dipasang kateter
menetes panas sering inkotinen retensi cystotomi tak ada masalah
lainnya (sebutkan) --
III.3.5 Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)
Mulut dan tenggorok : mukosa lembab/merah muda, kesulitan menelan (-)
Abdomen : distensi (-), nyeri tekan (-), H/L tidak teraba.
Rectum : tidak dikaji
BAB : 1 x/hari, konsistensi padat/semi padat
diare konstipasi feses berdarah tidak terasa kesulitan
melena colostomi wasir pencahar lavament
 tidak ada masalah
lainnya (sebutkan) --
Diet : Nasi TKTP

III.3.6 Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi bebas terbatas
- Parese : ya tidak
- Paralise : ya tidak
- Hemiparese : ya tidak
- Lainnya (sebutkan) --
Extremitas:
- Atas : tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
lokasi --
- Bawah : tidak ada kelainan peradangan patah tulang perlukaan
lokasi --
Tulang belakang : kifosis (-), lordosis (-), skoliosis (-), nyeri (-)
Kulit:
-Warna kulit : ikterik cyanotik pucat kemerahan pigmentasi
-Akral : hangat panas dingin kering dingin basah
-Turgor : baik cukup jelek/menurun

III.3.7 Sistem Endokrin

Terapi hormon : --
Karakteristik sex sekunder: normal
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:
Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus
Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuria
Postural hipotensi
Kelemahan
Lainnya (sebutkan): tak ada kelainan
III.3.8 Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk normal tidak normal (jelaskan) .
Kebersihan bersih kotor (jelaskan)

IV. POLA AKTIVITAS

IV.1 Makan:
Frekuensi : 3 x/hari, waktu makan tidak teratur
Jenis menu :Nasi, lauk (ikan, telur, tempe, tahu, ayam, daging), sayur
(asam, bayam, wortel, kangkung)
Yang disukai : tidak spesifik
Yang tidak disukai : pantangan agama
Pantangan : pantangan agama
Alergi : tidak ada
IV.2 Minum:
Frekuensi : 6-7 x/hari
Jenis minuman : air putih, teh
Yang disukai : teh
Yang tidak disukai : --
Pantangan : pantangan agama
Alergi : --

IV.3 Kebersihan diri:

Mandi : 2-3 x/hari
Keramas : 2-3 x/minggu
Sikat gigi : 2-3 x/hari
Memotong kuku : 1 x/minggu
Ganti pakaian : 2-3 x/hari
Masalah : tidak ada.

IV.4 Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang : lama - jam; jam - s/d jam -
Tidur malam : lama 4 jam; jam 01.30 s/d jam 05.30
Aktivitas sehari-hari : Pemasaran/penagihan usaha bahan bangunan; lamanya 7
jam; jam 10.00 s/d jam 17.00 BBWI
Satpam komp. Perumahan; lamanya 21.00 jam; jam 21.00 s/d
jam 01.30 BBWI

V. PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Dukungan keluarga:
aktif kurang tidak ada
Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
aktif kurang tidak ada
Reaksi saat interaksi:
tidak kooperatif bermusuhan mudah tersingung defensif
curiga kontak mata lainnya (sebutkan) kooperatif, ramah
Konflik yang terjadi terhadap:
Peran Nilai lainnya (sebutkan) --

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) .
Sumber kekuatan/harapan saat sakit:
Tuhan Allah Dewa Lainnya (sebutkan) .
Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini
Sholat Baca kitab suci Lainnya (sebutkan) .
Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang
diharapkan saat ini:
Lewat ibadah Rohaniawan Lainnya (sebutkan) .
Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:
Makanan Tindakan Obat-obatan Lainnya (sebutkan) --
Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit
saat ini:
 Ya Tidak
Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:
Ya Tidak
Persepsi terhadap penyebab penyakit
Hukuman Cobaan/peringatan Lainnya (sebutkan) Penyakit ini disebabkan
oleh kelalaian sendiri berhenti minum OAT
sebelum jangka waktu yang ditentukan.

Kebutuhan Pembelajaran:
Pengetahuan tentang penyebab penyakit:
Ya Tidak Keliru
Klien mengetahui bahwa penyakit TB Paru disebabkan olek sejenis kuman.

Pengetahuan tentang proses perjalanan penyakit/proses penularan :

Ya Tidak Keliru
Lainnya (sebutkan) Klien menyatakan tidak memahami dengan jelas bagaimana proses
penularan penyakit TB Paru.

Pengetahuan tentang upaya penyembuhan penyakit:

Pengobatan Pembedahan Perawatan Nutrisi
Lainnya (sebutkan)
- Klien menanyakan mengapa selang (WSD) belum dicabut padahal gejala sesak dan nyeri
dada sudah tidak ada.
- Klien meminta penjelasan tentang pengobatan, pemeriksaan ulang dan perawatan
penyakitnya.

Pengetahuan tentang pemeriksaan diagnostik (jelaskan):

Laboratorium : kurang mengerti
Radiologi: melihat kelainan pada paru-paru
Lainnya : WSD untuk mengurangi sesak.

Gejala/tanda kekambuhan:
Ya Sebagian Keliru Lainnya (sebutkan) .

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Laboratorium :
5/4-02:
- Hb 14,4 g %; Lekosit 7,9; Thrombosit 378; PCV 0,42; GDA 143, SGOT 24, SGPT ,
BUN 12.
8/4-02:
- Protein urine (-); Glukosa urine (-); Urobilin (-), Bilirubin (-), Sedimen: SDM (+), SDP
(+), Epitel (+), Kristal (+)
- Sputum BTA (3+), Gram positif (+) diplokokus
- LED 100 mm/jam
- GDP 64; Kretinin serum 0,99; Bil. Total 0,20; Bil terikat 0,10; SGOT 18; SGPT 15;
Protin total 8,3; Albumin 3,4, Globulin 4,9; As.urat 4,7.

X Ray :
5/4-02 : Kesan TB Paru + Pneumothoraks

Lain-lain (sebutkan)
--
VII. TERAPI
- WSD dipasang di IRD RSUD Dr. Soetomo Surabaya tgl 5/4-02, klem sementara
untuk observasi 2x 24 jam tgl 8/4-02 jam 09.00.
- Ampicillin 1 g 4x/hari, IV
- Asam mefenamat 500 mg 3x/hari
- Dipersiapkan untuk mendapatkan paket Obat Anti Tuberkulosis Kategori II (2RHZES
+ 5R3H3E3):
o R = Rifampisin
o H = INH
o Z = Pirasinamid
o E = Etambutol
o S = Streptomisin

Tanda Tangan Mahasiswa

Abdul Kadir Ahmad

NIM. 010030218 B