AUDIT INTERNAL

No. Kode
Terbitan :1
No. Revisi :0
PROSEDUR Tgl. Mulai : Ditetapkan Oleh Kepala
Berlaku
Puskesmas
Umbulharjo I

Tujuan Tujuan audit mutu adalah untuk mendapatkan data dan informasi
aktual dan signifikan sebagai dasar pengambilan keputusan,
pengendalian manajemen, perbaikan, dan/atau perubahan.
Secara khusus, tujuan audit mutu adalah sebagai berikut:
a. Memeriksa kesesuaian unsur-unsur sistem mutu dengan standar
yang telah ditentukan.
b. Memeriksa keefektifan pencapaian tujuan mutu yang telah
ditentukan.
c. Memberi kesempatan teraudit memperbaiki sistem mutu.
Alasan audit di antaranya :
a. Memfasilitasi evaluasi kinerja, sistem kontrol, dan prosedur
penjaminan mutu.
b. Meyakinkan bahwa institusi akuntabel pada mutu dan standar
yang telah ditentukan.
c. Meningkatkan kemampuan institusi untuk memprioritaskan
lingkup tertentu dan memfasilitasi pengambilan keputusan.
d. Memudahkan institusi untuk memberikan tanggapan lebih baik
pada penilaian mutu.
e. Menyediakan sarana bagi identifikasi cara kerja yang baik untuk
dijadikan percontohan bagi tempat lain.
f. Merupakan sarana untuk peningkatan dan pengembangan mutu.

Ruang lingkup Prosedur ini berlaku untuk semua aktivitas dokumen sistem mutu
yang dipakai dalam sistem manajemen mutu Puskesmas Umbulharjo
I yang meliputi manual mutu (kebijakan-kebijakan), prosedur, dan
instruksi kerja dari area yang diaudit.
Definisi a. Audit Mutu Internal adalah proses pemeriksaan yang sistematik,
independen, dan terdokumentasi, yang dilakukan secara berkala oleh
tim auditor internal yang ditunjuk berdasarkan SK Kepala Puskesmas
dengan tujuan memperoleh bukti audit dan mengevaluasi secara
objektif dalam rangka menentukan tingkat kesesuaian aktivitas yang
terjadi pada setiap unit kerja yang melaksanakan semua aktivitas
dokumen sistem mutu dengan Standar Sistem Mutu yang ditentukan
serta untuk melihat efektivitas penerapan sistem tersebut..
b. Sistem Manajemen Mutu adalah sistem yang menyangkut
masalah struktur dan fungsi organisasi, tanggung jawab, prosedur,
proses, dan sumber daya untuk melaksanakan manajemen mutu.
c. Unit Kerja adalah seluruh bagian pelayanan maupun non
 pelayanan di Puskesmas Umbulharjo I.
d. Auditor ialah orang yang mempunyai kualifikasi untuk
melaksanakan audit mutu dan ditunjuk melalui SK Kepala Puskesmas
untuk melaksanakan Audit Mutu Internal.
e. Teraudit (auditee) adalah unit kerja yang diperiksa dalam proses
Audit MutuInternal.
f. Bukti Objektif merupakan informasi yang bersifat kualitatif maupun
kuantitatif berupa catatan atau pernyataan tentang fakta mengenai
mutu pelayanan, eksistensi, dan implementasi elemen-elemen sistem
mutu, yang didasari dari pengamatan, pengukuran, dan dapat
diverifikasi.
g. Observasi merupakan pernyataan dari temuan selama audit mutu
internal yang didasari bukti objektif yang membutuhkan
penyempurnaan dalam waktu yang cepat.
h. Ketidaksesuaian merupakan pernyataan temuan selama audit
mutu internal yang tidak sesuai dengan persyaratan mutu dan/atau
unsur sistem manajemen mutu yang telah ditetapkan.
Prosedur 1. Kepala Puskesmas memberikan Perintah Kepada Wakil Manajemen
Mutu untuk melaksanakan audit Internal.
2. Wakil Manajemen Mutu mempersiapkan Ruang Lingkup dan
dokumen audit
3. Kepala Puskesmas mengesahkan Ruang Lingkup audit Internal
4. Wakil Manajemen Mutu membuat jadwal sosialisasi dan
pelaksanaan Audit Internal serta menentukan auditor dalam
pelaksanaan Audit
5. Wakil Manajemen Mutu meminta kesediaan dan alokasi waktu
auditor
6. Dekan dan Wakil Manajemen Mutu melakukan koordinasi
pelaksanaan Audit Internal denganUnit Kerja sebagai Auditee
7. Wakil Manajemen Mutu Meminta kesediaan dan waktu pelaksanaan
audit Internal kepada Auditee
Pelaksanaan
1. Wakil Manajemen Mutu membuat check List dan memberitahukan
kepada auditor bahwa audit sudah dapat dilakukan
2. Auditor melakukan audit
3. Wakil Manajemen Mutu meminta klarifikasi jika ditemukan
Ketidaksesuaian dengan mengundang Auditor dan Auditee yang
bersangkutan
4. Wakil Manajemen Mutu Menyusun laporan hasil audit dan
menyampaikan kepada kepala puskesmas disertai dengan konsep
permintaan tindakan koreksi
5. Kepala Puskesmas menerbitkan dan menyampaikan surat permintaan
tindakan koreksi Unit Kerja
6. Unit kerja melakukan tindakan koreksi sesuai permintaan Kepala
Puskesmas dan melaporkannya kepada Kepala Puskesmas
 KRITERIA KEBERHASILAN
Aktivitas Audit Mutu Internal dikatakan berhasil jika proses audit terlaksana
sekurangnya sekali dalam satu tahun akademik, dan temuan audit mutu
internal telah ditindaklanjuti oleh Unit Kerja/UPT selambat-lambatnya
sebelum proses audit mutu internal periode berikutnya.
Referensi Manual Mutu
Dokumen Terkait Dokumen Visi, Misi dan Tujuan
Dokumen Rencana Strategis (Renstra)
Dokumen Program Kerja
Manual Prosedur
Instruksi Kerja
Dokumen Mutu lainnya
Distribusi Karyawan/karyawati Puskesmas

Rekaman historis perubahan

No Yang dirubah Isi Perubahan Tgl.mulai
diberlakukan
 PEMBENTUKAN TIM AUDIT INTERNAL

1. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab menentukan auditor yang akan

diusulkan kepada Kepala Puskesmas untuk diterbitkan SK Auditor Sistem
Manajemen Mutu.
2. Tugas dan tanggung jawab serta jangka waktu tugas Tim Auditor Sistem
manajemen Mutu berdasarkan SK Kepala Puskesmas.
3. Tim Auditor Sistem Manajemen Mutu melakukan audit secara independen.
4. Setiap audit dilakukan oleh auditor internal yang terlatih. Kriteria pemilihan untuk
menjadi auditor mutu internal:
1) Kriteria pendidikan dan pelatihan
a. Kualifikasi pendidikan
b. Telah mengikuti pelatihan akreditasi minimal 1 hari.
c. Telah mengikuti pelatihan mengenai Audit Mutu Internal minimal 2 hari.
2) Atribut Personal
a. Jujur dan terbuka.
b. Memiliki kemampuan untuk mengambil keputusan.
c. Memiliki kemampuan analitik dan keteguhan hati.
d. Memiliki kemampuan untuk memahami pelaksanaan audit yang komplek.
e. Memiliki kemampuan untuk memahami peran unit organisasi.
f. Memiliki kemampuan berkomunikasi.
g. Memiliki pengetahuan dalam bidang audit.
h. Lulus ujian audit internal.
3) Karakteristik dan Independensi auditor adalah
a. Tidak dibenarkan mengaudit pekerjaan yang sedang menjadi tanggung
jawabnya.
b. Tidak memiliki kepentingan apa pun terhadap teraudit.
c. Memiliki pengetahuan atas topik-topik yang ditugaskan dan bila perlu
dapat melibatkan pihak lain (technical expert) yang dapat diterima oleh
teraudit dan pihak Puskesmas.
d. Memahami tempat yang menjadi lokasi auditnya.
e. Auditor bebas dari hal-hal yang dapat mempengaruhi objektivitasnya
sehingga semua bagian harus menghormati dan mendukung
independensi serta integritas auditor.
 PELATIHAN TIM AUDIT INTERNAL

1. Uraian tugas dalam audit adalah sebagai berikut:

1) Lead auditor/Koordinator tim audit bertugas :
a. Merencanakan audit, mengatur pekerjaan audit, dan memberikan
pengarahan kepada anggota tim audit.
b. Membuat jadwal audit yang disepakati oleh teraudit
c. Melaporkan dengan segera setiap ketidaksesuaian dan hambatan yang
mungkin terjadi dalam audit.
d. Membuat laporan akhir dari hasil audit.
2) Auditor bertugas :
a) Mengkaji ulang kelengkapan dokumen sistem manajemen mutu yang
berlaku.
b) Menggali dan menganalisis bukti yang relevan agar dapat menyimpulkan
pelaksanaan sistem manajemen mutu auditee.
c) Mempelajari indikasi yang dapat mempengaruhi hasil audit atau mungkin
memerlukan audit lebih lanjut.
3) Auditee bertugas :
a) Menginformasikan kepada penanggung jawab unit kerja yang akan
diaudit tentang tujuan dan lingkup audit.
b) Menyepakati jadwal audit yang ditawarkan oleh tim auditor system
manajemen mutu.
c) Menunjuk staf yang mendampingi tim audit.
d) Menyepakati lingkup audit.
e) Menyediakan dokumen dan ruang yang diperlukan oleh tim audit untuk
menjamin independensi pelaksanaan audit.
f) Membuka akses ke fasilitas dan bukti material yang diminta auditor.
g) Melakukan kerja sama sinergis dengan tim auditor agar tujuan audit
tercapai.
h) Melakukan inisiatif tindakan koreksi atas temuan tim auditor.
4) Inisiasi audit meliputi :
Lingkup Audit
a) Auditor dan auditee menetapkan lingkup batasan dari masalah yang
diaudit, lokasi, aktivitas unit kerja, dan waktu audit.
b) Auditor menentukan standar dokumen sistem mutu yang dijadikan
acuan kepatuhan.
c) Auditee menunjukkan bukti yang memadai dan tersedia pada saat
audit berlangsung.
d) Auditee menyediakan sumber daya yang memadai sesuai dengan
lingkup dan kedalaman audit.
Tahapan Audit
a) Audit sistem adalah audit terhadap kecukupan kebijakan dan
prosedur organisasi untuk memenuhi persyaratan standar system
audit mutu.
b) Audit kepatuhan adalah audit yang dilaksanakan untuk memeriksa
atau memastikan bahwa setiap prosedur atau instruksi kerja
dilaksanakan secara tertib dan benar sesuai prosedur yang ada.
Frekuensi Audit
Audit internal dilaksanakan secara rutin dan teratur minimal sekali
dalam satu tahun dengan waktu pelaksanaan menyesuaikan
kebutuhan yang ditetapkan oleh Rektor.
Telaah Awal Sistem Mutu Audit
a) Sebagai dasar perencanaan audit, auditor melakukan kajian awal
untuk melihat kecukupan bukti audit sebagai dasar untuk
menentukan pemenuhan kebutuhan persyaratan dokumen system
manajemen mutu auditee.
b) Jika kajian awal dari dokumen sistem manajemen mutu tidak
memenuhi persyaratan, auditor tidak dapat melanjutkan proses
pemeriksaan hingga persyaratan tersebut dapat dipenuhi.
 PROGRAM KERJA AUDIT INTERNAL

1. Persiapan Audit, dapat dituangkan dalam rencana audit sebagai berikut :

1) Rencana audit disusun oleh Ketua Tim Audit (Lead Auditor) yang
dikomunikasikan kepada auditee.
2) Rencana audit dirancang secara fleksibel agar dapat diubah berdasarkan
informasi yang dikumpulkan selama audit.
3) Rencana audit meliputi
a) Tujuan dan lingkup audit
b) Identifikasi individu yang bertanggung jawab langsung pada tujuan dan
lingkup audit.
c) Identifikasi dokumen acuan yang berlaku, antara lain kebijakan akademik,
manual mutu dan prosedur mutu auditee.
d) Identifikasi anggota tim audit.
e) Tanggal dan tempat audit dilakukan.
f) Identifikasi unit organisasi auditee.
g) Waktu dan lama audit untuk tiap aktivitas audit.
h) Jadwal pertemuan yang dilakukan untuk pengumpulan bukti audit dan
interview.
i) Jadwal penyerahan laporan audit.
j) Jika ada keberatan dari auditee, harus segera disampaikan kepada ketua
tim audit.
2. Masing-masing anggota tim audit bertugas untuk mengaudit system manajemen
mutu pada unit kerja yang telah ditentukan.
3. Dokumen kerja yang diperlukan untuk memfasilitasi tugas tim audit adalah :
1) Daftar pengecekan yang telah disiapkan tim audit.
2) Dokumen yang berhubungan dengan lingkup pemeriksaan tim auditor.
3) Auditor yang ditunjuk bertanggung jawab untuk menyiapkan Daftar Periksa
Audit Mutu Internal serta Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan.
4. Setiap pelaksanaan audit dimulai dengan cara pembukaan (opening meeting) yang
dibuka oleh Ketua Tim Auditor. Selanjutnya, Ketua Tim Auditor menjelaskan rencana
audit dan dilanjutkan dengan pelaksanaan audit dengan urutan sebagai berikut:
1) Perkenalan / Pembukaan
a) Memperkenalkan anggota tim audit kepada auditee.
b) Menelaah lingkup dan tujuan audit.
c) Menyampaikan ringkasan metode dan prosedur yang digunakan dalam
proses audit.
d) Mengonfirmasikan segala data dan kebutuhan lain yang perlu disiapkan.
2) Tujuan dan ruang lingkup audit
Memberikan penjelasan mengenai alasan dilakukan audit pada tempat teraudit
dan menunjukkan kedalaman ruang lingkup masalah yang diaudit.
3) Melakukan pemeriksaan lapangan :
a) Pengumpulan bukti.
b) Melakukan pengamatan audit.
c) Penyampaian temuan sementara hasil audit.
4) Metode Pelaporan
a) Laporan audit berisi hasil pelaksanaan audit secara lengkap.
b) Laporan audit berisi beberapa hal antara lain :
 1) Tujuan dan lingkup audit.
2) Rincian rencana audit, identitas anggota tim audit, tanggal audit,
dan unit kerja teraudit
3) Identitas dokumen standar yang dipakai dalam audit antara lain
Manual Mutu teraudit.
4) Temuan ketidaksesuaian.
5) Penilaian tim audit mengenai kesesuaian teraudit dengan standar
sistem mutu yang berlaku dan dokumen terkait.
6) Kemampuan sistem mutu untuk mencapai tujuan yang telah
ditentukan.
7) Daftar penerima laporan audit.
c) Laporan audit kemudian dikirimkan ke DInas Kesehatan dengan
kerahasiaan yang tetap terjaga.
5. Di dalam pelaksanaan audit mutu internal, Auditor bertanya langsung dan mencatat
setiap jawaban pertanyaan dalam Daftar Periksa Audit Mutu Internal.
6. Kriteria ketidaksesuaian yang ditemui selama audit mutu internal dikategorikan
sebagai berikut:
1) NCR yakni prosedur yang dipersyaratkan dalam standar tidak tersedia atau
dalam satu prosedur tidak dilaksanakan secara konsisten sehingga berpotensi
besar terhadap kegagalan sistem.
2) Observasi jika terdapat ketidakkonsistenan tetapi tidak melanggar standar
dapat diberikan rujukan lain atau berupa saran untuk perbaikan sistem.

7. Setelah keseluruhan audit selesai dilaksanakan, selanjutnya Ketua Tim Auditor

melakukan rapat penutupan (closing meeting) yang dihadiri oleh seluruh auditor dan
auditee. Dalam rapat penutupan membahas antara lain:
1) Ucapan terima kasih.
2) Presentasi terhadap hal-hal yang sesuai.
3) Presentasi terhadap temuan yang ada.
4) Persetujuan tanggal perbaikan.
5) Melakukan tanya jawab jika ada.
8. Semua temuan harus didiskusikan dengan auditee, ditulis dalam Formulir Permintaan
Tindakan Koreksi dan Pencegahan (PTKP) yang diberi nomor menggunakan nomor
berjalan serta harus mendapat tanda tangan auditee.
9. Bila terdapat ketidaksesuaian, auditee perlu diberi jangka waktu yang sesuai dan
disetujui untuk melaksanakan tindakan perbaikan seperti yang dinyatakan dalam
Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan.
10. Untuk setiap ketidaksesuaian yang terjadi, auditee harus melaksanakan tindakan
perbaikan sesuai dengan yang telah diusulkan seperti dalam Permintaan Tindakan
Koreksi dan Pencegahan.
11. Auditor memeriksa pelaksanaan tindakan perbaikan yang dijalankan dan
menandatangani Formulir Permintaan Tindakan Koreksi dan Pencegahan bila
tindakan perbaikan telah dilaksanakan sesuai dengan usulan auditor.
12. Semua permintaan tindakan koreksi dan perbaikan akan ditinjau oleh Wakil
Manajemen Mutu untuk memastikan sistem berjalan dengan efektif dan lancar.
13. Semua dokumen yang berhubungan dengan audit mutu internal menjadi tanggung
jawab Wakil Manajemen Mutu untuk disimpan pada media yang sesuai.
14. Ketua Tim Auditor bertanggung jawab merangkum hasil audit mutu internal ke dalam
bentuk Ringkasan Audit Mutu Internal yang kemudian diserahkan kepada Wakil
Manajemen Mutu.
15. Wakil Manajemen Mutu bertanggung jawab menyiapkan hasil audit mutu internal
sebagai salah satu agenda Rapat Tinjauan Manajemen.