YAYASAN EFATA

RS. SANTO ANTONIUS JOPU

Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT RM 10
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com
*Berilah tanda pada pernyataan yang benar

INFORMED CONSENT
PENCABUTAN GIGI
No. Rekam Medis : ...
Nama Pasien : .. L / P
Tanggal Lahir/Umur : ......Umur : ..
Dokter pelaksana tindakan :
Pemberi informasi :
Penerima informasi / pemberi persetujuan :
NO JENIS INFORMASI ISI INFORMASI TANDA ( )
1 Diagnosis ( WD dan DD )* Periodontitis / gigi normal

2 Dasar Diagnosis* Observasi klinis dan foto rontgen

3 Tindakan Kedokteran* Pencabutan gigi

4 Indikasi Tindakan* 1. Gigi tidak memungkinkan untuk dipertahankan

2. Gigi perlu dicabut untuk menyediakan tempat
perawatan orthodonsia

5 Tata Cara* 1. Pembuatan flap jika diperlukan

2. Pengurangan tulang jika diperlukan
3. Separasi gigi jika diperlukan
4. Penambalan gigi
5. Penjahitan jika diperlukan

6 Tujuan* Mengeluarkan gigi dengan trauma minimal

7 Risiko* 1. Ketidaknyamanan dan pembengkakan setelah operasi

yang memerlukan istirahat beberapa hari untuk
pemulihan
2. Keterbatasan membuka mulut untuk beberapa
hari/minggu
3. Pendarahan dalam jangka waktu lama
4. Rasa pusing dan mual (biasanya berhubungan dengan
pengobatan untuk pengurangan rasa sakit)
5. Infeksi setelah operasi yang memerlukan perawatan
yang lebih lanjut
6. Keputusan untuk meninggalkan sebagian kecil akar
gigi di tulang rahang jika pengambilannya
memerlukan pembedahan yang terlalu besar
7. Kerusakan pada gigi, tambalan,atau restorasi crown
pada gigi sekitar
8. Tertariknya sudut mulut yang mungkin menyebabkan
luka atau lecet
9. Terbukanya sinus (sinus maxillary) yang mungkin
memerlukan pembedahan tambahan
10. Rasa pusing/lemas dalam jangka waktu lama
11. Perubahan oklusi dan masalah pada sendi rahang
(temporomandibular joint)

1
 YAYASAN EFATA
RS. SANTO ANTONIUS JOPU
Jln. Wolowaru Nggela, Desa Jopu, Kec. Wolowaru 86372 Ende NTT RM 10
Telp: +6281319656784 Email: jopurssantoantonius@gmail.com

12. Kerusakan pada saraf di sekitar gigi yang

menyebabkan rasa kebas atau kesemutan pada
bibir,dagu,gusi,pipi,gigi,dan lidah pada daerah yang
dioperasi. Perasaan ini mungkin bertahan selama
beberapa minggu,bulan atau permanen pada beberapa
kasus yang jarang terjadi
13. Fraktur pada tulang rahang

8 Komplikasi * Infeksi pada luka bekas operasi

9 Prognosis * Ad bonam

10 Alternatif* -

11 Lain lain* -

Dengan ini menyatakan bahwa saya dokter................................................... telah menerangkan hal-hal Tanda Tangan
di atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi

Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien............................................................................. Tanda Tangan

telah menerima informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah
diberi kesempatan untuk bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya
PERSETUJUAN/PENOLAKAN TINDAKAN
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya, nama umur ..tahun, L / P *,
alamat , dengan ini menyatakan :
PERSETUJUAN/MENOLAK untuk dilakukannya TINDAKAN terhadap saya /
saya*, bernama ......umur tahun, L / P *, alamat
.. Saya memahami perlunya dan
manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul. Saya juga
menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat
bergantung kepada izin Tuhan Yang Maha Esa.

Jopu, .. Jam ..WITA

Yang Menyatakan Saksi Pertama Saksi Kedua

Perawat keluarga

( ) ( ) ( )
Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang Tanda tangan & Nama terang
*Coret yang tidak perlu