Anda di halaman 1dari 11

Peritonitis Disebabkan oleh Perforasi Typhoid

Budi Hartono (102013079)

yohanesbudi_hartono@ymail.com
Kelompok B5

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jl. Arjuna Utara No.6 Jakarta Barat 11510

Pendahuluan

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum, yaitu lapisan membran serosa rongga abdomen
dan meliputi visera. Peritonitis merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk
akut maupun kronis yang memiliki kumpulan tanda dan gejala diantaranya nyeri tekan dan nyeri
lepas pada palpasi, defense muscular, dan tanda-tanda umum inflamasi. Peritonitis merupakan
sebuah proses peradangan pada membrane serosa yang melingkupi kavitas abdomen dan organ
yang terletak didalamnya. Peritonitis dapat bersifat lokal maupun generalisata, bacterial ataupun
kimiawi. Peradangan peritoneum dapat disebabkan oleh bakteri, virus, jamur, bahan kimia iritan,
dan benda asing. Berdasarkan sumber dan terjadinya kontaminasi microbial. Peritonitis sering
disebabkan oleh infeksi peradangan lingkungan sekitarnya melalui perforasi usus seperti rupture
appendiks atau divertikulum karena awalnya peritonitis merupakan lingkungan yang steril.
Selain itu juga dapat diakibatkan oleh materi kimia yang iritan seperti asam lambung dari
perforasi ulkus atau empedu dari perforasi kantung empedu atau laserasi hepar. Pada wanita
sangat dimungkinkan peritonitis terlokalisasi pada rongga pelvis dari infeksi tuba falopi atau
rupturnya kista ovari.

Peritonitis primer disebabkan oleh infeksi monomikrobial. Sumber infeksi umumnya


ekstraperitonial yang menyebar secara hematogen. Ditemukan pada penderita serosis hepatis
yang disertai asites, sindrom nefrotik, metastasis keganasan, dan pasien dengan peritoneal
dialisis. Peritonitis sekunder merupakan infeksi yang berasal dari intraabdomen yang umumnya
berasal dari perforasi organ berongga. Peritonitis sekunder merupakan jenis peritonitis yang
paling umum, lebih dari 90% kasus bedah. Peritonitis tersier dapat terjadi akibat peritonitis
sekunder yang telah dilakukan interfensi pembedahan ataupun medikamentosa. Kejadian
peritonitis tersier kurang dari 1% kasus bedah.

Anamnesis

Anamnesis merupakan wawancara yang seksama terhadap pasien atau keluarga dekatnya
mengenai masalah yang menyebabkan pasien mendatangi pusat pelayanan kesehatan. Perpaduan
keahlian mewawancarai dan pengetahuan yang mendalam tentang gejala dan tanda dari suatu
penyakit akan memberikan hasil yang memuaskan dalam menentukan diagnosis kemungkinan
sehingga membantu dalam menentukan langkah pemeriksaan selanjutnya. 1,2

Identitas Pasien bertujuan: mengetahui dan memastikan bahwa yang diperiksa benar-
benar pasien yang dimaksud dan tidak keliru dengan pasien lain. Identitas terdiri dari
nama, umur, tanggal lahir, jenis kelamin, alamat, agama dan suku bangsa.

Riwayat Penyakit

- Keluhan utama, keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.
Keluhan utama tidak selalu merupakan keluhan yang pertama disampaikan oleh
pasien. Keluhan utama tidak harus sejalan dengan diagnosis utama.

- Riwayat penyakit sekarang, menanyakan keluhan adanya nyeri, kaku atau bengkak,
jika ada salah satu ataupun ketiga keluhan tersebut, kemudian ditanyakan dimana
lokasi terasa nyeri, kaku atau bengkak, kemudian onset yaitu dari kapan atau sejak
kapan mulai terasa nyeri, kaku atau bengkak. Lalu durasi, berapa lama keluhan
berlangsung. Yang terakhir adalah adakah factor yang memperberat seperti terasa
nyeri atau kaku, ketika pagi hari, atau melakukan aktivitas sehari-hari.

- Riwayat perjalanan penyakit pada dugaan penyakit keturunan (mis: asma) ditanyakan
adakah saudara sedarah ada yang mempunyai stigmata alergi.

- Riwayat penyakit dahulu, menanyakan apakah pasien pernah dirawat inap di rumah
sakit karena suatu penyakit.
- Riwayat sosial, menanyakan bagaimana kehidupan pasien sehari-hari seperti:
pekerjaan pasien, diet pasien, sanitasi pasien, tempat tinggal dan lingkungan sekitar
tempat tinggal pasien.

Pemeriksaan Fisik

Bila pasien datang dengan nyeri abdomen, maka anamnesis suatu basis data pembahasan
kemungkinan diagnostik, tetapi keputusan tentang apakah dioperasi atau tidak, dibuat atas dasar
pemeriksaan fisik.

Inspeksi

Penampilan umum pasien bisa memberikan petunjuk tentang sifat penyakit. Perubahan
dalam keadaan mental, warna dan turgor kulit serta mata yang cekung bisa manifestasi
hipovolemia parah dan kolaps kardiovaskular mengancam. Pasien nyeri visera terisolasi seperti
yang ditemukan dalam obstruksi usus, bila sering mengubah posisi, tetapi jika nyeri terlokalisasi
atau ada iritasi peritoneum generalisata, maka sering pasien menghindari gerakan. Posisi anatomi
pasien sering diranjang patut diperhatikan. Pasisen peritonitis yang luas sering membawa
lututnya ke atas untuk merelaksasikan tegangan abdomen. Pasien keadaan peradangan yang
berkontak dengan muskulus psoas bisa memfleksikan paha yang berhubungan.

Palpasi

Palpasi seharusnya dimulai sejauh mungkin dari pusat nyeri. Kemudian perlu
menentukan adanya defence muscular, atau spasme. Tempatkan tangan dengan lembut diatas
muskulair rectus dan tekan sedikit serta minta pasien menarik nafas dalam. Jika spasma volunter,
maka ahli bedah akan merasakan musculus rectus yang mendasari relaksasi. Tetapi jika ada
spasme sejati, maka ahli bedah akan merasa otot kaku tegang di keseluruhan siklus pernafasan.
Sering perasat ini akan menegakkan adanya peritonitis.

Perkusi

Perkusi abdomen harus selalu dilakukan dengan sangat lembut. Ia bermanfaat dalam
menilai jumlah distensi yang menyertai obstruksi usus dan dapat digunakan untuk
menyingkirkan adanya vesica urinarius terdistensi sebagai sebab nyeri abdomen akuta. Mungkin
yang terpenting, perkusi bermanfaat dalam membangkitkan rasa nyeri tekan angulus
costovertebralis menyertai infeksi tractus urinarius. Pada perkusi didapatkan suara hipertimpani
yang disebabkan adanya udara bebas pada abdomen.

Auskultasi

Teknik auskultasi memerlukan penempatan lonceng stetoskop dengan lambat diatas


dinding abdomen anterior yang dimulai dengan kuadran kiri bawah, kemudian dalam empat
kuadran. Masa auskultasi 2 sampai 3 menit diperlukan untuk menentukan bahwa tidak ada bising
usus pasien. Waktu ini juga kemungkinan observasi wajah dan sikap pasien secara tak terputus.
Bila bising usus bernada tinggi yang timbul dalam dorongan yang bersamaan nyeri menunjukkan
obstruski usus halus.

Pada peritonitis, pemeriksaan fisik akan didapatkan distensi abdomen, kekakuan, nyeri
abdomen yang mereda, dan kekambuhan nyeri. Demam, takikardia, dan hipotensi juga dapat
ditemukan.2

Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan adanya lekositosis, hematokrit yang


meningkat dan asidosis metabolik. Pada peritonitis tuberculosa cairan peritoneal mengandung
banyak protein (lebih dari 3 gram/100 ml) dan banyak limfosit; basil tuberkel diidentifikasi
dengan kultur. Biopsi peritoneum per kutan atau secara laparoskopi memperlihatkan granuloma
tuberkuloma yang khas, dan merupakan dasar diagnosa sebelum hasil pembiakan didapat.2 Ileus
merupakan penemuan yang tidak khas pada peritonitis; usus halus dan usus besar berdilatasi.
Udara bebas dapat terlihat pada kasus-kasus perforasi.3

Pemeriksaan radiologis merupakan pemeriksaan penunjang untuk pertimbangan dalam


memperkirakan pasien dengan abdomen akut. Pada peritonitis dilakukan foto polos abdomen 3
posisi, yaitu:3

1. Tiduran telentang (supine), sinar dari arah vertikal dengan proyeksi anteroposterior (AP).
2. Duduk atau setengah duduk atau berdiri kalau memungkinkan, dengan sinar horizontal
proyeksi AP.
3. Tiduran miring ke kiri (left lateral decubitus = LLD), dengan sinar horizontal, proyeksi
AP.
Sebaiknya pemotretan dibuat dengan memakai kaset film yang dapat mencakup seluruh
abdomen beserta dindingnya. Perlu disiapkan ukuran kaset dan film ukuran 35 x 43 cm. 2
Sebelum terjadi peritonitis, jika penyebabnya adanya gangguan pasase usus (ileus) obstruktif
maka pada foto polos abdomen 3 posisi didapatkan gambaran radiologis antara lain:3

1. Posisi tidur, untuk melihat distribusi usus, preperitonial fat, ada tidaknya penjalaran.
Gambaran yang diperoleh yaitu pelebaran usus di proksimal daerah obstruksi, penebalan
dnding usus, gambaran seperti duri ikan (Herring bone appearance),
2. Posisi LLD, untuk melihat air fluid level dan kemungkinan perforasi usus. Dari air fluid
level dapat diduga gangguan pasase usus. Bila air fluid level pendek berarti ada ileus
letak tinggi, sedang jika panjang panjang kemungkinan gangguan di kolon. Gambaran
yang diperoleh adalah adanya udara bebas infra diafragma dan air fluid level.
3. Posisi setengah duduk atau berdiri. Gambaran radiologis diperoleh adanya air fluid level
dan step ladder appearance.
Jadi gambaran radiologis pada ileus obstruktif yaitu adanya distensi usus partial, air fluid level,
dan herring bone appearance.4 Sedangkan pada ileus paralitik didapatkan gambaran radiologis
yaitu:

1. Distensi usus general, dimana pelebaran usus menyeluruh sehingga kadang kadang
susah membedakan anatara intestinum tenue yang melebar atau intestinum crassum.
2. Air fluid level.
3. Herring bone appearance.
Bedanya dengan ileus obstruktif: pelebaran usus menyeluruh sehingga air fluid level ada yang
pendek-pendek (usus halus) dan panjang-panjang (kolon) karena diameter lumen kolon lebih
lebar daripada usus halus. Ileus obstruktif bila berlangsung lama dapat menjadi ileus paralitik.
Pada kasus peritonitis karena perdarahan, gambarannya tidak jelas pada foto polos abdomen.
Gambaran akan lebih jelas pada pemeriksaan USG (ultrasonografi).3 Gambaran radiologis
peritonitis karena perforasi dapat dilihat pada pemeriksaan foto polos abdomen 3 posisi. Pada
dugaan perforasi apakah karena ulkus peptikum, pecahnya usus buntu atau karena sebab lain,
tanda utama radiologi adalah: 3
1. Posisi tiduran, didapatkan preperitonial fat menghilang, psoas line menghilang, dan
kekaburan pada cavum abdomen.
2. Posisi duduk atau berdiri, didapatkan free air subdiafragma berbentuk bulan sabit
(semilunair shadow).
3. Posisi LLD, didapatkan free air intra peritonial pada daerah perut yang paling tinggi.
Letaknya antara hati dengan dinding abdomen atau antara pelvis dengan dinding
abdomen.
Jadi gambaran radiologis pada peritonitis yaitu adanya kekaburan pada cavum abdomen,
preperitonial fat dan psoas line menghilang, dan adanya udara bebas subdiafragma atau intra
peritoneal.4-5

Different diagnosis

a. Peritonitis Primer

Merupakan peritonitis akibat kontaminasi bakterial secara hematogen pada cavum


peritoneum dan tidak ditemukan fokus infeksi dalam abdomen. Penyebabnya bersifat
monomikrobial, biasanya E. Coli, Sreptococus, atau Pneumococus. Peritonitis bakterial primer
dibagi menjadi dua, yaitu:
1. Spesifik: misalnya Tuberculosis.
2. Non spesifik: misalnya pneumonia non tuberculosis an Tonsilitis.
Faktor resiko yang berperan pada peritonitis ini adalah adanya malnutrisi, keganasan
intraabdomen, imunosupresi dan splenektomi. Kelompok resiko tinggi adalah pasien dengan
sindrom nefrotik, gagal ginjal kronik, lupus eritematosus sistemik, dan sirosis hepatis dengan
asites.

b. Peritonitis Tersier

- Peritonitis yang disebabkan oleh jamur


- Peritonitis yang sumber kumannya tidak dapat ditemukan.
Merupakan peritonitis yang disebabkan oleh iritan langsung, sepertii misalnya empedu, getah
lambung, getah pankreas, dan urine.
Working Diagnosis.
Peritonitis et causa perforasi typhoid, terjadi karena salmonella thypi yang menyerang
jaringan atau organ limfoid, seperti limpa yang membesar. Juga jaringan limfoid di ileum, yaitu
plak peyeri terserang dan hyperplasi (membesar). Jaringan rapuh dan mudah rusak oleh gesekkan
makanan padat yang melaluinya. Inilah mengapa pasien tiphoid harus diberi makan lunak, agar
tidak merusak lapisan plak peyeri. Plak peyeri yang membesar akan semakin menipis dengan
gesekkan, sehingga pembuluh darah setempat ikut rusak dan timbul pendarahan, yang kadang-
kadang cukup hebat. Bila ini berlangsung terus, ada kemungkinan dinding usus tidak tahan dan
pecah (perforasi), diikuti peritonitis yang dapat berakhir fatal.6
Etiologi
Peritonitis dapat disebabkan oleh kelainan di dalam abdomen berupa inflamasi dan
penyulitnya misalnya perforasi appendisitis, perforasi tukak lambung, perforasi tifus
abdominalis. Ileus obstruktif dan perdarahan oleh karena perforasi organ berongga karena trauma
abdomen.7
a. Bakterial : Bacteroides, E.Coli, Streptococus, Pneumococus, proteus, kelompok
Enterobacter-Klebsiella, Mycobacterium Tuberculosa.
b. Kimiawi : getah lambung,dan pankreas, empedu, darah, urin, benda asing (talk, tepung).
Epidemiologi

Meskipun jarang ditemui bentuk infeksi peritoneal tanpa komplikasi, insiden terjadi
peritonitis tersier yang membutuhkan IVU akibat infeksi abdomen berat tergolong tinggi di
USA, yakni 50-74%. Lebih dari 95% pasien peritonitis didahului dengan asites, dan lebih dari
setengah pasien mengalami gejala klinis yang sangat mirip asites. Sindrom dari peritonitis
bakterial spontan umumnya terjadi pada peritonitis akut pada pasien dengan dasar sirosis. Sirosis
mempengaruhi 3,6 dari 1000 orang dewasa di Amerika Serikat dan bertanggungjawab terhadap
26000 kematian per tahun. Perdarahan variseal akut dan peritonitis bakterial spontan merupakan
beberapa komplikasi dari sirosis yang mengancam jiwa. Kondisi yang berkaitan yang
menyebabkan abnormalitas yang signifikan mencakup ascites dan enselofati hepatik. Sekitar
50% pasien dengan sirosis yang menimbulkan ascites meninggal dalam 2 tahun setelah
diagnosis.3

Patofisiologi
Demam tifoid adalah suatu penyakit sistemik yang bersifat akut yang disebabkan
oleh Salmonella typhi. Perforasi pada saluran pencernaan menunjukkan adanya lubang yang
terjadi pada dinding saluran pencernaan. Perforasi usus halus dilaporkan terjadi pada 0,5-3%
kasus. Keluarnya isi saluran pencernaan ke dalam rongga perut menyebabkan iritasi dan
peradangan pada rongga abdomen yang disebut peritonitis.Peritonitis ini sering menjadi fatal.
Komplikasi didahului dengan penurunan suhu, tekanan darah, dan peningkatan frekuensi nadi.
Perforasi usus ditandai oleh nyeri abdomen lokal pada kuadran kanan bawah akan tetapi
dilaporkan juga nyeri yang menyelubung. Kemudian akan diikuti muntah, nyeri pada perabaan
abdomen, defans muscular, hilangnya keredupan hepar dan tanda-tanda peritonitis yang lain.

Reaksi awal peritoneum terhadap invasi oleh bakteri adalah keluarnya eksudat fibrinosa.
Kantong-kantong nanah (abses) terbentuk di antara perlekatan fibrinosa, yang menempel
menjadi satu dengan permukaan sekitarnya sehingga membatasi infeksi. Perlekatan biasanya
menghilang bila infeksi menghilang, tetapi dapat menetap sebagai pita-pita fibrosa, yang kelak
dapat mengakibatkan obstruksi usus.3Peradangan menimbulkan akumulasi cairan karena kapiler
dan membran mengalami kebocoran. Jika defisit cairan tidak dikoreksi secara cepat dan agresif,
maka dapat menimbulkan kematian sel. Pelepasan berbagai mediator, seperti misalnya
interleukin, dapat memulai respon hiperinflamatorius, sehingga membawa ke perkembangan
selanjutnya dari kegagalan banyak organ. Karena tubuh mencoba untuk mengkompensasi dengan
cara retensi cairan dan elektrolit oleh ginjal, produk buangan juga ikut menumpuk. Takikardi
awalnya meningkatkan curah jantung, tapi ini segera gagal begitu terjadi hipovolemia.8

Organ-organ didalam cavum peritoneum termasuk dinding abdomen mengalami oedem.


Oedem disebabkan oleh permeabilitas pembuluh darah kapiler organ-organ tersebut meninggi.
Pengumpulan cairan didalam rongga peritoneum dan lumen-lumen usus serta oedem seluruh
organ intra peritoneal dan oedem dinding abdomen termasuk jaringan retroperitoneal
menyebabkan hipovolemia. Hipovolemia bertambah dengan adanya kenaikan suhu, masukan
yang tidak ada, serta muntah.9

Terjebaknya cairan di cavum peritoneum dan lumen usus, lebih lanjut meningkatkan
tekana intra abdomen, membuat usaha pernapasan penuh menjadi sulit dan menimbulkan
penurunan perfusi. Bila bahan yang menginfeksi tersebar luas pada permukaan peritoneum atau
bila infeksi menyebar, dapat timbul peritonitis umum. Dengan perkembangan peritonitis umum,
aktivitas peristaltik berkurang sampai timbul ileus paralitik; usus kemudian menjadi atoni dan
meregang. Cairan dan elektrolit hilang kedalam lumen usus, mengakibatkan dehidrasi, syok,
gangguan sirkulasi dan oliguria. Perlekatan dapat terbentuk antara lengkung-lengkung usus yang
meregang dan dapat mengganggu pulihnya pergerakan usus dan mengakibatkan obstruksi usus.
Sumbatan yang lama pada usus atau obstruksi usus dapat menimbulkan ileus karena adanya
gangguan mekanik (sumbatan) maka terjadi peningkatan peristaltik usus sebagai usaha untuk
mengatasi hambatan. Ileus ini dapat berupa ileus sederhana yaitu obstruksi usus yang tidak
disertai terjepitnya pembuluh darah dan dapat bersifat total atau parsial, pada ileus stangulasi
obstruksi disertai terjepitnya pembuluh darah sehingga terjadi iskemi yang akan berakhir dengan
nekrosis atau ganggren dan akhirnya terjadi perforasi usus dan karena penyebaran bakteri pada
rongga abdomen sehingga dapat terjadi peritonitis.10

Tifus abdominalis adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan kuman S.
Typhi yang masuk tubuh manusia melalui mulut dari makan dan air yang tercemar. Sebagian
kuman dimusnahkan oleh asam lambung, sebagian lagi masuk keusus halus dan mencapai
jaringan limfoid plak peyeri di ileum terminalis yang mengalami hipertropi ditempat ini
komplikasi perdarahan dan perforasi intestinal dapat terjadi, perforasi ileum pada tifus biasanya
terjadi pada penderita yang demam selama kurang lebih 2 minggu yang disertai nyeri kepala,
batuk dan malaise yang disusul oleh nyeri perut, nyeri tekan, defans muskuler, dan keadaan
umum yang merosot karena toksemia.11

Tatalaksana

Prinsip umum terapi adalah penggantian cairan dan elektrolit yang hilang yang dilakukan
secara intravena, pemberian antibiotika yang sesuai, dekompresi saluran cerna dengan
penghisapan nasogastrik dan intestinal, pembuangan fokus septik (apendiks, dsb) atau penyebab
radang lainnya, bila mungkin mengalirkan nanah keluar dan tindakan-tindakan menghilangkan
nyeri.12

Resusitasi hebat dengan larutan saline isotonik adalah penting. Pengembalian volume
intravaskular memperbaiki perfusi jaringan dan pengantaran oksigen, nutrisi, dan mekanisme
pertahanan. Keluaran urine tekanan vena sentral, dan tekanan darah harus dipantau untuk menilai
keadekuatan resusitasi.
Terapi antibiotika harus diberikan sesegera diagnosis peritonitis bakteri dibuat. Antibiotik
berspektrum luas diberikan secara empirik, dan kemudian dirubah jenisnya setelah hasil kultur
keluar. Pilihan antibiotika didasarkan pada organisme mana yang dicurigai menjadi penyebab.
Antibiotika berspektrum luas juga merupakan tambahan drainase bedah. Harus tersedia dosis
yang cukup pada saat pembedahan, karena bakteremia akan berkembang selama operasi.9

Pembuangan fokus septik atau penyebab radang lain dilakukan dengan operasi
laparotomi. Insisi yang dipilih adalah insisi vertikal digaris tengah yang menghasilkan jalan
masuk ke seluruh abdomen dan mudah dibuka serta ditutup. Jika peritonitis terlokalisasi, insisi
ditujukan diatas tempat inflamasi. Tehnik operasi yang digunakan untuk mengendalikan
kontaminasi tergantung pada lokasi dan sifat patologis dari saluran gastrointestinal. Pada
umumnya, kontaminasi peritoneum yang terus menerus dapat dicegah dengan menutup,
mengeksklusi, atau mereseksi viskus yang perforasi.9

Komplikasi

Komplikasi dapat terjadi pada peritonitis bakterial akut sekunder, dimana komplikasi
tersebut dapat dibagi menjadi komplikasi dini dan lanjut, yaitu :

a. Komplikasi dini ; Septikemia dan syok septic, syok hipovolemik, sepsis intra abdomen
rekuren yang tidak dapat dikontrol dengan kegagalan multi system, abses residual
intraperitoneal, portal pyemia (misal abses hepar).

b. Komplikasi lanjut: Adhesi, Obstruksi intestinal rekuren 10

Prognosis

Prognosis untuk peritonitis lokal dan ringan adalah baik, sedangkan pada peritonitis
umum prognosisnya mematikan akibat organisme virulen.6

Kesimpulan

Peritonitis adalah peradangan pada peritonium yang merupakan pembungkus visera


dalam rongga perut. Gejala Klinis nyeri ini tiba-tiba, hebat menyebar keseluruh bagian abdomen.
Tanda lain yaitu nausea, vomitus, syok (hipovolemik, septik, dan neurogenik), demam, distensi
abdominal, nyeri tekan abdomen dan rigiditas yang lokal, difus atau umum, dan secara klasik
bising usus melemah atau menghilang. Prognosis Buruk bila tidak ditangani dengan baik.

Daftar Pustaka
1. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, editors. Buku ajar ilmu penyakit dalam . Edisi V.
Jakarta: Interna Publishing; 2009. h.25-76. 2871-80.
2. Houghton RA, Gray D, editor. Chamberlains gejala dan tanda dalam kedokteran klinis.
Ed ke-13. Jakarta:PT Indeks; 2010.h.3-45, 362-86.
3. Rasad S, Kartoleksono S, Ekayuda I, 2009, Abdomen Akut, dalam Radiologi Diagnostik,
p 256-257, Gaya Baru, jakarta.
4. Sulton, David, 2005, Gastroenterologi, dalam Buku ajar Radiologi untuk Mahasiswa
Kedokteran, Ed:5,p 34-38, Hipokrates, Jakarta.
5. Kumpulan catatan kuliah, 2007, Radiologi abdomen, Fakultas Kedokteran Universitas
Muhammadiyah Yogyakarta, yogyakarta.
6. Arief M, Suprohaita, Wahyu.I.K, Wieiek S. Bedah digestif. Dalam: Kapita Selekta
Kedokteran, Edisi 3, Jilid: 2. Jakrta: Media Aesculapius FKUI; 2000.h 302-21.
7. Kumpulan catatan kuliah. Radiologi abdomen. Yogyakarta: Fakultas Kedokteran
Universitas Muhammadiyah Yogyakarta; 1997.
8. Sulton, David. Gastroenterologi. Dalam: Buku ajar Radiologi untuk Mahasiswa
Kedokteran, Edisi 5. Jakarta: Hipokrates; 1995.h.34-8.
9. Balley and Loves. Short Practice of Surgery, edisi 20. England: ELBS; 1988.
10. Wim de jong, Sjamsuhidayat.R. Gawat abdomen. Dalam: Buku ajar Ilmu Bedah. Jakarta
Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997.h.221-39.
11. Sjaifoelloh N. Demam tifoid. Dalam: Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid 1, Edisi 3.
Jakarta: FKUI; 1996.h.435-42.
12. Philips Thorek, Surgical Diagnosisthird edition. Toronto: Toronto University of Illnois
College of Medicine; 1997.