Anda di halaman 1dari 27

Laporan Kasus

Diare Cair Akut disertai Dehidrasi Sedang

Pembimbing :
dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A

Budi Hartono
112017029
Identitas Pasien

Nama : An. GSA


Tanggal lahir : 26-10-2016
Umur : 1 tahun 9 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Semarang, Jawa Tengah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa
Hubungan dengan orang tua : Anak kandung
Identitas Orang Tua

Ayah
Nama : TN. MA
Umur : 41 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam

Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang, Jawa Tengah
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Anamnesis

Diambil dari alloanamnesis dengan ibu pasien pada hari Jumat,


tanggal 27 Juli 2018 Pukul 09.00 WIB di ruang Gamma

Keluhan Utama: BAB cair sejak 2 hari SMRS


Keluhan Tambahan: Muntah sejak 1 hari SMRS, dan lemas
sejak 1 hari SMRS.
Anamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang


2 hari SMRS, ibu pasien mengatakan anaknya buang air besar > 3 kali
konsistensi cair, dengan jumlah sekali BAB kira - kira setengah gelas Air mineral,
tidak terdapat lendir, tidak terdapat darah. Selain itu ada keluhan tambahan
seperti mual dan muntah sebanyak > 5 kali setelah diberi makanan atau minum
susu. BAK tampak berkurang dari biasanya.
1 hari SMRS, ibu pasien mengatakan BAB cair > 5 kali, tidak terdapat
lendir, tidak terdapat darah, serta muntah 4 kali pada saat minum susu dan anak
mengalami lemas. Ada penurunan nafsu makan juga. Merasa khawatir, keesokan
harinya ibu pasien membawa anaknya ke IGD, Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto
karena anak nya tampak lemas sekali. Oleh dokter, pasien diindikasikan untuk
dirawat inap..
Anamnesis

Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah sakit seperti ini


sebelumnya. Ibu pasien juga menyangkal adanya riwayat alergi pada anak.
Dikeluarga pasien juga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama
dengan pasien dan orang tua tidak punya riwayat penyakit menahun.
Riwayat Penyakit Dahulu

 ( - ) Sepis ( - ) Meningoe ncephalitis ( - ) Kejang demam

 ( - ) Tuberkulosis ( - ) Pneumonia (- ) Alergi dingin dan debu

 ( - ) Asma ( - ) Alergi Rhinitis ( - ) Gastritis

 ( - ) Diare akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Amoebiasis

 ( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Difteri

 ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) DHF ( - ) Polio

 ( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Penyakit Jantung Bawaan

 ( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) ISK

 ( - ) Ikterus ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Kecelakaan

 ( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) Operasi


Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Ya Tidak Hubungan


Alergi - +
Asma - +
Tuberkulosis - +
Artritis - +
Rematisme - +
Hipertensi - +
Jantung - +
Ginjal - +
Lambung - +
Epilepsi - +
Riwayat Kehamilan
Perawatan antenatal : Rutin setiap bulan.
Penyakit kehamilan : Tidak ada

Riwayat Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Partus normal
Masa gestasi : 37 minggu
Keadaan bayi : Bayi langsung menangis kuat dan seluruh badan
berwarna kemerahan
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala lahir : 36 cm
Kelainan kongenital : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri dengan pegangan : 8 bulan
Berjalan : 14 bulan
Berbicara : 1 tahun

Kesan: Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai dengan usia


Riwayat Imunisasi
VAKSIN DASAR ULANGAN

(umur) (umur)

BCG 1bln

DPT/DT 2 bln 3 bln 4 bln

Polio 2 bln 3 bln 4 bln

Campak 9 bln

Hepatitis B 0 bln 2 bln 3 bln 4 bln

Kesan: Imunisasi lengkap sesuai dengan usia.


Riwayat Nutrisi (Nutritional History)
Susu : ASI + susu formula
Makanan padat : belum diberikan
Makanan sekarang :
Nafsu makan : baik
Variasi :-
Jumlah : 400 cc/hari, kadang juga tidak
menentu.
Frekuensi : tidak menentu
Pemeriksaan Fisik (3 Maret 2018)

Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : - HR : 140 kali/menit
- RR : 26 kali/menit
- Suhu : 37,1oC
- Tekanan darah :-

Data Antoprometri
Berat badan : 10000 gr
Panjang badan : 64 cm
Lingkar kepala : 44 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Pemeriksaan Sistematis
 Kulit : Warna sawo matang, lembab, ptekie (-), ruam
(-), sianosis (-), turgor kulit turun
 Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, lesi dan benjolan (-)
 Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), mata cekung(+), sekret
(-/-), injeksi konjungtiva (-/-)
 Telinga : Normotia, sekret (-/-), liang telinga kanan-kiri
lapang dan benjolan (-)
 Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-/-),
septum deviasi (-)
 Bibir : Bentuk normal, sianotik (-), mukosa mulut kering
 Mulut : Simetris, tidak ada lesi. Lidah bentuk dan ukuran
normal.
 Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar
 Toraks
Paru-paru : Inspeksi : simetris.
Palpasi : retraksi sela iga (-), benjolan (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+),wheezing (-/-), ronki (-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak,
lesi kulit (-), bekas operasi (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga
4 linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
 Inspeksi : Simetris, perut rata, benjolan (-), lesi kulit
(-), pembuluh darah kolateral (-)
 Palpasi : Nyeri tekan epigastrium hingga
umbilikus (-)
Hepar : Tidak membesar
Limpa : Tidak membesar
Ginjal : Ballottement (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh
kuadran
Auskultasi : Bising usus (+)
Hiperperistaltik
 Anus dan Rektum : Tidak dilakukan
 Genitalia : Tidak dilakukan
 Ekstremitas
Atas : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan
gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-
 Bawah : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan
gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-

Refleks : Tidak dilakukan


Laboratotium 26 Juli 2018

PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL

CBC

Hemoglobin 12,4 10.3 – 16.8

Leukosit 6.8 5.7-18.0

Hematokrit 38 33 – 38

Eritrosit 3.9 2.80 – 4.80

Trombosit 401 150 – 400


Resume

 Seorang pasien anak laki-laki berusia 1 tahun 9 bulan datang dengan


mengatakan BAB cair > 5 kali, serta muntah 4 kali pada saat minum susu dan
anak mengalami lemas. Ada penurunan nafsu makan juga. BAK tampak
berkurang.
 Pada hasil pemeriksaan fisik di dapatkan keadaan umum tampak sesak,
kesadaran compos mentis, nadi 140 kali/menit, pernafasan 22 kali/menit,
suhu 37,3 oC. Pada pemeriksaan fisik didapatkan mata cekung, mukosa mulut
kering, turgor kulit menurun.
 Ibu pasien mengatakan anaknya belum pernah sakit seperti ini sebelumnya.
Ibu pasien juga menyangkal adanya riwayat alergi pada anak. Dikeluarga
pasien juga tidak ada yang mengalami keluhan yang sama dengan pasien dan
orang tua tidak punya riwayat penyakit menahun.
Diagnosis Kerja
Diare Cair Akut Dehidrasi Sedang

Diagnosis Banding
 Disentri disertai dehidrasi
Pemeriksaan Anjuran
-

Penatalaksanaan
Medikamentosa
 Ringer Laktat IVFD 10 tpm
100 x 10kg x 15 = 10,42
24 x 60
 Paracetamol syrup (sediaan 120 mg/5 ml, dosis untuk anak 10
mg/KgBB/hari)  3 x 1 cth (68 mg) jika demam.
 Zinc syr 1x5ml (5ml mengandung 10 mg Zinc)
 Ondansentron inj 4mg/ml ¼ amp

Non Medika Mentosa


 Tirah baring
 Bubur lunak, minum yang banyak
Edukasi
 Jelaskan kepada pasien tentang penyakit, etiologi
penyakit, dan penyembuhan.
 Pantau suhu tubuh.

 Prognosis
 Ad vitam : bonam
 Ad functionam : bonam
 Ad sanationam : bonam
Follow Up

 Minggu 27 Juli 2018


S: Pasien sudah tidak ada mencret ataupun muntah
O: N: 142 x/menit, RR: 26 x/menit, T: 36,7oC, BU +
A: Diare Cair Akut Dehidrasi Sedang
P: PCT syr 3 x 1 cth
Zinc syr 1 x 1 cth