Pembimbing :
dr. Sedyo Wahyudi, Sp.A
Budi Hartono
112017029
Identitas Pasien
Ayah
Nama : TN. MA
Umur : 41 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang, Jawa Tengah
Pekerjaan : Swasta
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Ibu
Nama : Ny. S
Umur : 39 tahun
Pendidikan : SMA
Alamat : Semarang, Jawa Tengah
Pekerjaan : IRT
Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Anamnesis
Riwayat Kelahiran
Tempat kelahiran : Rumah Sakit
Penolong persalinan : Dokter
Cara persalinan : Partus normal
Masa gestasi : 37 minggu
Keadaan bayi : Bayi langsung menangis kuat dan seluruh badan
berwarna kemerahan
Berat badan lahir : 3100 gram
Panjang badan lahir : 49 cm
Lingkar kepala lahir : 36 cm
Kelainan kongenital : Tidak ada
Kesan : Neonatus cukup bulan sesuai masa kehamilan
Riwayat Tumbuh Kembang (Developmental History)
Tengkurap : 5 bulan
Duduk : 6 bulan
Berdiri dengan pegangan : 8 bulan
Berjalan : 14 bulan
Berbicara : 1 tahun
(umur) (umur)
BCG 1bln
Campak 9 bln
Status Generalis
Keadaan umum : Tampak sesak
Kesadaran : Compos mentis
Tanda vital : - HR : 140 kali/menit
- RR : 26 kali/menit
- Suhu : 37,1oC
- Tekanan darah :-
Data Antoprometri
Berat badan : 10000 gr
Panjang badan : 64 cm
Lingkar kepala : 44 cm
Lingkar lengan atas : 14 cm
Pemeriksaan Sistematis
Kulit : Warna sawo matang, lembab, ptekie (-), ruam
(-), sianosis (-), turgor kulit turun
Kepala : Normosefali, rambut hitam, distribusi merata,
tidak mudah dicabut, lesi dan benjolan (-)
Mata : Pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung dan
tidak langsung (+/+), konjungtiva anemis (-),
sklera ikterik (-), mata cekung(+), sekret
(-/-), injeksi konjungtiva (-/-)
Telinga : Normotia, sekret (-/-), liang telinga kanan-kiri
lapang dan benjolan (-)
Hidung : Bentuk normal, napas cuping hidung (-), sekret (-/-),
septum deviasi (-)
Bibir : Bentuk normal, sianotik (-), mukosa mulut kering
Mulut : Simetris, tidak ada lesi. Lidah bentuk dan ukuran
normal.
Leher : Bentuk normal, kelenjar getah bening tidak teraba
membesar
Toraks
Paru-paru : Inspeksi : simetris.
Palpasi : retraksi sela iga (-), benjolan (-), nyeri
tekan (-)
Perkusi : sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Vesikuler (+/+),wheezing (-/-), ronki (-)
Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak,
lesi kulit (-), bekas operasi (-)
Palpasi : Ictus cordis teraba di sela iga
4 linea midclavicularis
sinistra
Auskultasi : BJ I-II murni, reguler,
murmur (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi : Simetris, perut rata, benjolan (-), lesi kulit
(-), pembuluh darah kolateral (-)
Palpasi : Nyeri tekan epigastrium hingga
umbilikus (-)
Hepar : Tidak membesar
Limpa : Tidak membesar
Ginjal : Ballottement (-)
Perkusi : Timpani pada seluruh
kuadran
Auskultasi : Bising usus (+)
Hiperperistaltik
Anus dan Rektum : Tidak dilakukan
Genitalia : Tidak dilakukan
Ekstremitas
Atas : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan
gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-
Bawah : Tonus : normotonus
Massa : tidak ada (eutrofi)
Sendi : tidak ada keterbatasan
gerak
Gerakan : aktif (+/+)
Edema : -/-
CBC
Hematokrit 38 33 – 38
Diagnosis Banding
Disentri disertai dehidrasi
Pemeriksaan Anjuran
-
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Ringer Laktat IVFD 10 tpm
100 x 10kg x 15 = 10,42
24 x 60
Paracetamol syrup (sediaan 120 mg/5 ml, dosis untuk anak 10
mg/KgBB/hari) 3 x 1 cth (68 mg) jika demam.
Zinc syr 1x5ml (5ml mengandung 10 mg Zinc)
Ondansentron inj 4mg/ml ¼ amp
Prognosis
Ad vitam : bonam
Ad functionam : bonam
Ad sanationam : bonam
Follow Up