Anda di halaman 1dari 1

SMK MUHAMMADIYAH KEBUMEN SMK MUHAMMADIYAH KEBUMEN

Jl. Jend.Ahmad Yani No. 83 Kebumen Telp. ( 0287 ) 381792 Jl. Jend.Ahmad Yani No. 83 Kebumen Telp. ( 0287 ) 381792

SURAT IZIN KELUAR / PULANG SURAT IZIN KELUAR / PULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Nama
Kelas Kelas

Dengan ini mohon izin untuk dapat meninggalkan sekolah Dengan ini mohon izin untuk dapat meninggalkan sekolah
pada : pada :

Izin Jam Ke- Izin Jam Ke-

Kembali jam ke- Kembali jam ke-

Keperluan Keperluan

Setelah Keperluan tersebut selesai, saya kembali ke Setelah Keperluan tersebut selesai, saya kembali ke
sekolah. sekolah.
Demikian atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih. Demikian atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Kebumen, ...........2017 Kebumen, ...........2017

SMK MUHAMMADIYAH KEBUMEN SMK MUHAMMADIYAH KEBUMEN


Jl. Jend.Ahmad Yani No. 83 Kebumen Telp. ( 0287 ) 381792 Jl. Jend.Ahmad Yani No. 83 Kebumen Telp. ( 0287 ) 381792

SURAT IZIN KELUAR / PULANG SURAT IZIN KELUAR / PULANG

Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Nama

Kelas Kelas

Dengan ini mohon izin untuk dapat meninggalkan sekolah Dengan ini mohon izin untuk dapat meninggalkan sekolah
pada : pada :

Izin Jam Ke- Izin Jam Ke-

Kembali jam ke- Kembali jam ke-

Keperluan Keperluan

Setelah Keperluan tersebut selesai, saya kembali ke Setelah Keperluan tersebut selesai, saya kembali ke
sekolah. sekolah.

Demikian atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih. Demikian atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.

Kebumen, ...........2017 Kebumen, ...........2017

Anda mungkin juga menyukai