Jl. Jend.Ahmad Yani No. 83 Kebumen Telp. ( 0287 ) 381792 Jl. Jend.Ahmad Yani No. 83 Kebumen Telp. ( 0287 ) 381792
Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Nama
Kelas Kelas
Dengan ini mohon izin untuk dapat meninggalkan sekolah Dengan ini mohon izin untuk dapat meninggalkan sekolah
pada : pada :
Keperluan Keperluan
Setelah Keperluan tersebut selesai, saya kembali ke Setelah Keperluan tersebut selesai, saya kembali ke
sekolah. sekolah.
Demikian atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih. Demikian atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.
Yang bertanda tangan di bawah ini: Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama Nama
Kelas Kelas
Dengan ini mohon izin untuk dapat meninggalkan sekolah Dengan ini mohon izin untuk dapat meninggalkan sekolah
pada : pada :
Keperluan Keperluan
Setelah Keperluan tersebut selesai, saya kembali ke Setelah Keperluan tersebut selesai, saya kembali ke
sekolah. sekolah.
Demikian atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih. Demikian atas kebijaksanaannya diucapkan terima kasih.