REFLEKSI KASUS SEPTEMBER 2016

DEMAM DENGUE

Nama : Gita Dewi

No. Stambuk : N 111 17 013
Pembimbing : dr. Kartin Akune, Sp.A

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2017
 BAB I

PENDAHULUAN

Infeksi virus dengue, merupakan masalah kesehatan global. Dalam tiga

dekade terakhir terjadi peningkatan angka kejadian penyakit tersebut di berbagai

negara yang dapat menimbulkan kematian sekitar kurang dari 1%. Penyakit

dengue terutama ditemukan di daerah tropis dan subtropis dengan sekitar 2,5

milyar penduduk yang mempunyai risiko untuk terjangkit penyakit ini.

Diperkirakan setiap tahun sekitar 50 juta manusia terinfeksi virus dengue yang

500.000 di antaranya memerlukan rawat inap, dan hampir 90% dari pasien rawat

inap adalah anak-anak.1

Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk Stegomiya

aegipty (dahulu disebut Aedes Aegepty) dan Stegomiya albopictus (dahulu disebut

Aedes Albopictus).1 Virus dengue termasuk ke dalam famili Flaviridae dan genus

Flavivirus, terdiri dari 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-

4, ditularkan ke manusia melalui gigitan nyamuk yang terinfeksi. 2

Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh interaksi

berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi secara

terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus dengue

yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit.1

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi dengue

dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik terbagi

1
menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus), demam dengue (DD),

demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue.5

Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi

atas 3 fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan.1

2
 BAB II
LAPORAN KASUS

I. Identitas Pasien

Nama : An. A

Jenis Kelamin : Perempuan

Usia : 7 tahun

Alamat : Jl. Kartini

Tanggal Masuk : 29 Agustus 2017

Pedigree :

II. Anamnesis

- Keluhan Utama :

Demam

- Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien anak perempuan berusia 7 tahun di bawa ke Rumah Sakit karena

mengalami demam tinggi. Demam dialami sejak 4 hari yang lalu. Demam

yang di alami pasien naik turun, setelah diberi obat penurun panas demam

turun sebentar, kemudian kembali meningkat tinggi lagi. Menggigil (-),

berkeringat setelah demam (+), Kejang (-), nyeri kepala (+). Pasien

mengalami mimisan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, mimisan berupa

darah kental, dengan volume darah sedikit, selain itu pasien juga

mengalami perdarahan gusi saat sikat gigi. Keluhan batuk berlendir (+)
3
 dialami oleh pasien sejak 4 hari yang lalu, serta flu (+). Mual dan muntah

(+), muntah berisi makanan 3 hari yang lalu, Nyeri ulu hati (+). Belum

BAB selama 4 hari, BAK normal.

- Riwayat Penyakit Sebelumnya :

Tidak pernah mengalami keluhan yang sama seperti ini sebelumnya.

- Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengeluhkan atau menderita sakit yang

sama seperti pasien.

- Riwayat Kebiasaan dan Lingkungan :

Pasien sering bermain diluar rumah.

- Riwayat Kehamilan dan Persalinan :

Pasien lahir di Puskesmas Pembantu di tolong oleh bidan. Berat badan

3250 gr dan panjang badan saat lahir tidak diketahui.

- Anamnesis Makanan :

ASI dari 0 1,5 tahun

Susu formula tidak pernah diberikan

Bubur saring 6 bulan 2 tahun

Makanan padat 2 tahun sekarang

- Riwayat Imunisasi :

Lengkap

III. Pemeriksaan Fisik

- Keadaan Umum : Sakit sedang

- Kesadaran : Komposmentis

4
- Berat Badan : 18 kg

- Tinggi/Panjang Badan : 116 cm

- Status Gizi : CDC 85% gizi kurang

- Tanda Vital :

Denyut Nadi : 108 kali/menit, ireguer, lemah

Respirasi : 32 kali/menit, reguler

Suhu : 36,6 C

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

- Kulit : Warna sawo matang, turgor < 2 detik,

rumple leed (+) > 20 ruam kemerahan

- Kepala

Bentuk : Normocephal

Mata : Konjungtiva anemis (-), Sklera ikterik (-)

Hidung : Rhinorrhea (+/+)

Mulut : Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor (-)

Telinga : Otorrhea (-/-)

- Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

- Tonsil : T1/T2

- Paru Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam

(-)

Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal

5
 Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikular (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

- Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula

sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

- Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, ruam (-)

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (+),Hepatomegali (+),Spleenomegali

(-)

- Ekstremitas : atas dan bawah Akral hangat, edema (-)

IV. Pemeriksaan Laboratorium

WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,1 11,5-16,5 g/dl
Sel darah merah 3,81 4,7 6,1 ribu /ul
Sel darah putih 4,4 4,5 13,5 ribu/ul
Hematokrit 30,0 35 52 %
Trombosit 118 150-450 Ribu/ul

6
V. Resume

Pasien anak perempuan berusia 7 tahun di bawa ke Rumah Sakit karena

mengalami febris tinggi. Febris dialami sejak 4 hari yang lalu. Febris yang di

alamai pasien naik trun, setelah diberi obat penurun panas febris turun

sebentar, kemudian kembali meningkat tinggi lagi. Menggigil (-), berkeringat

setelah demam (+), Kejang (-), sefalgia (+). Pasien mengalami epistaksis 1

hari sebelum masuk rumah sakit, epistaksis berupa darah kental, dengan

volume darah sedikit, selain itu pasien juga mengalami perdarahan gusi saat

sikat gigi. Keluhan batuk berlendir (+) dialami oleh pasien sejak 4 hari yang

lalu, serta flu (+). Emesis dan vomitus (+), vomitus berisi makanan 3 hari

yang lalu, Nyeri epigastrium (+). Belum BAB selama 4 hari, BAK normal.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan denyut nadi 108 kali/menit nadi iregguler

dan lemah, respirasi 32 kali/menit reguler, suhu 36,60C, rumple leede test

positif > 20 ruam kemerahan. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan sel

darah putih 4,4 ribu/ul, sel darah merah 3,81 ribu/ul, hematokrit 31,5 %, dan

trombosit 118 ribu/ul.

VI. Diagnosis

Demam dengue

VII. Terapi

Medikamentosa :

- IVFD Ringer Laktat 24 tetes permenit

- Cefadroxyl syr 2 x 1 cth

- Paracetamol syr 4 x 1 cth

7
 - Puyer batuk :

Ambroxol 9 mg

CTM 1,8 mg

Salbutamol 1,8 mg

- Inj. Dexamethasone 3 x 3 mg

- Observasi TTV

Non-medikamentosa :

- Kompres air hangat

- Anak dianjurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih baik

jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus buah.

VIII. Anjuran

- Pemeriksaan darah rutin

- IgM Anti salmonella

8
IX. Follow Up

Tanggal 30 Agustus 2017

S : Demam hari ke 5 (-), sakit kepala (-), sakit menelan (-), batuk berlendri

(+), flu (+), nafsu makan bagus, belum BAB hari ke 5, dan BAK

normal

O : Denyut Nadi : 80 kali/menit, reguler dan kuat angkat

Respirasi : 24 kali/menit reguler

Suhu : 36,50C

Tekanan Darah : 100/50 mmHg

Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik

(-), Rhinorrhea (+/+), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah

kotor (-), Otorrhea (-/-).

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

Paru Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam (-)

Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

9
 Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, ruam (-)

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)

Ekstremitas : atas dan bawah akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium

a. Darah rutin

WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,6 11,5-16,5 g/dl
Sel darah merah 3,84 3,8 5,8 ribu /ul
Sel darah putih 13,9 4 10 ribu/ul
Hematokrit 31,9 37 47 %
Trombosit 221 150-450 Ribu/ul
b. IgM anti salmonella : negatif

A : Demam dengue

P : - IVFD Ringer Laktat 24 tetes/menit

- Cefadroxyl syr 2 x 1 cth

- Paracetamol syr 4 x 1 cth

- Puyer batuk :

Ambroxol 9 mg

CTM 1,8 mg

Salbutamol 1,8 mg
10
 - Inj. Dexamethasone 3 x 3 mg

- Dulcolax supp 5 mg

- Psidii Syr 3 x 1 cth

- Observasi TTV/jam

- Kompres air hangat

- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih

baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus

buah.

Tanggal 31 Agustus 2017

S : Pasien tidak ada keluhan

O : Denyut Nadi : 76 kali/menit reguler dan kuat angkat

Respirasi : 32 kali/menit, reguler

Suhu : 36,50C

Tekanan Darah : 90/60 mmHg

Kepala : bentuk normocephal, konjungtiva anemis (-), sklera ikterik

(-), Rhinorrhea (-/-), Sianosis (-), stomatitis (-), lidah kotor

(-), Otorrhea (-/-).

Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran

kelenjar tiroid (-)

Paru Paru

Inspeksi : Ekspansi paru simetris bilateral, retraksi (-), ruam (-)

Palpasi : Vocal fremitus bilateral kesan normal

Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru

11
 Auskultasi : Vesikuler (+/+), ronchi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba pada SIC V linea midclavicula sinistra

Perkusi : Batas jantung normal

Auskultasi : Bunyi jantung I/II murni regular

Abdomen

Inspeksi : Tampak datar, ruam (-)

Auskultasi : Terdengar peristaltik usus kesan normal

Perkusi : Timpani pada 4 kuadran abdomen

Palpasi : Nyeri tekan (-),Hepatomegali (-),Spleenomegali (-)

Ekstremitas : atas dan bawah Akral hangat, edema (-)

Pemeriksaan Laboratorium

WHOLE BLOOD Hasil Rujukan Satuan

Hemoglobin 10,6 11,5-16,5 g/dl
Sel darah merah 3,84 3,8 5,8 ribu /ul
Sel darah putih 13,9 4 10 ribu/ul
Hematokrit 31,9 37 47 %
Trombosit 221 150-450 Ribu/ul
A : Demam dengue

P : - Pemberian cairan intravena dihentikan

- Cefadroxyl syr 2 x 1 cth

- Puyer batuk 3 x 1 pulv

- Psidii Syr 3 x 1 cth

12
- Anak diajurkan cukup minum, boleh air putih atau teh namun lebih

baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit seperti jus

buah.

- Pasien dibolehkan rawat jalan

13
 BAB III

DISKUSI

Infeksi virus dengue ditularkan melalui gigitan vektor nyamuk

Stegomiya aegipty (dahulu disebut Aedes Aegipty) dan Stegomiya albopictus

(dahulu Aedes Albopictus). Transmisi virus tergantung dari faktor biotik dan

abiotik. Termasuk dalam faktor biotik adalah faktor virus, vektor nyamuk dan

pejamu manusia; sedangkan faktor abiotik adalah suhu lingkungan, kelembaban

dan curah hujan.1

Virus dengue termasuk dalam genus flavivirus, famili Flaviviridae

yang mempunyai 4 serotipe yaitu DENV-1, DENV-2, DENV-3 dan DENV-4.

Infeksi dengan salah satu serotipe akan menimbulkan antibodi seumur hidup

terhadap serotipe yang bersangkutan tetapi tidak ada perlindungan terhadap

serotipe yang lain. Seseorang yang tinggal di daerah endemis dengue dapat

terinfeksi dengan 3 atau bahkan 4 serotipe selama hidupnya. Keempat jenis

serotipe virus dengue dapat ditemukan di berbagai daerah di Indonesia. Di

Indonesia, pengamatan virus dengue yang dilakukan sejak tahun 1975 di beberapa

rumah sakit menunjukkan bahwa keempat serotipe ditemukan dan bersirkulasi

sepanjang tahun.4

Dalam perjalanan penyakit infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalanan

infeksi dengue, terdapat tiga fase perjalan infeksi dengue, yaitu :

- Fase demam : viremia menyebabkan demam tinggi

- Fase kritis/perembesan plasma : onset mendadak adanya perembasan

plasma dengan derajat bervariasi pada efusi pleura dan asites.

14
 - Fase penyembuhan : perembesan plasma mendadak berhenti disertai

reabsorpsi cairan dan ekstravasasi plasma.5

Secara umum patogenesis infeksi virus dengue diakibatkan oleh

interaksi berbagai komponen dari respon imun atau reaksi inflamasi yang terjadi

secara terintegrasi. Sel imun yang paling penting dalam berinteraksi dengan virus

dengue yaitu sel dendrit, monosit/makrofag, sel endotel dan trombosit. Akibat

interaksi tersebut akan dikeluarkan berbagai mediator antara lain sitokin,

peningkatan aktivasi sistem komplemen, serta terjadi aktivasi limfosit T. Apabila

aktivasi sel imun tersebut berlebihan, akan diproduksi sitokin (terutama

proinflamasi), kemokin dan mediator inflamasi lain dalam jumlah banyak. Akibat

produksi berlebih dari zat-zat tersebut akan menimbulkan berbagai kelainan yang

akhirnya menimbulkan berbagai bentuk dan gejala infeksi virus dengue.1

Manifestasi klinis menurut kriteria diagnosis WHO 2011, infeksi

dengue dapat terjadi asimtomatik dan simtomatik. Infeksi dengue simtomatik

terbagi menjadi undifferentiated fever (sindrom infeksi virus) dan demam dengue

(DD) sebagai infeksi dengue ringan; sedangkan infeksi dengue berat terdiri dari

15
demam berdarah dengue (DBD) dan expanded dengue. Perembesan plasma

sebagai akibat plasma leakage merupakan tanda patognomonik DBD, sedangkan

kelainan organ lain serta manifestasi yang tidak lazim dikelompokkan ke dalam

expanded dengue syndrome atau isolated organopathy. Secara klinis, DD dapat

disertai dengan perdarahan atau tidak; sedangkan DBD dapat disertai syok atau

tidak. Berikut spektrum klinis infeksi virus dengue5 :

Pada kasus ini tergolong ke dalam demam dengue dengan perdarahan,

dimana didapatkan gejala demam tinggi yang timbul mendadak, terus-menerus,

adanya nyeri kepala, dan adanya epistaksis serta perdarahan gusi. Pada

pemeriksaan laboratorium leukopenia dan trombositopenia serta adanya uji

torniquet positif. Secara teori diagnosis klinis demam dengue dapat ditegakkan

apabila ditemukan gejala demam ditambah dua atau lebih tanda dan gejala lain,

seperti :

- Demam 2-7 hari yang timbul mendadak, tinggi, terus-menerus, bifasik.

16
- Manifestasi perdarahan baik spontan seperti peteki, purpura, ekimosis,

epistaksis, perdarahan gusi, hematemesis dan atau melena; maupun berupa uji

torniquet positif.

- Nyeri kepala, mialgia, artralgia, nyeri retroorbital

- Dijumpai kasus DBD baik di lingkungan sekolah, rumah atau disekitar rumah

- Leukopenia <4.000/mm3

- Trombositopenia <100.000/mm3.1

Perlu mendapat perhatian bahwa yang disebut mendadak adalah tidak

didahului oleh demam ringan, seperti misalnya anak pulang sekolah belum

demam, kemudian tidur, bangun tidur anak menderita demam tinggi di atas

38,5oC. Masalah yang timbul dalam menilai pola demam ini adalah tidak selalu

orang tua mengukur tingginya demam dan pengaruh pemberian obat penurun

panas oleh orang tua. Tingginya demam dapat diperkirakan melalui pertanyaan

mengenai akibat demam terhadap pasien, seperti anak rewel/gelisah, kulit

kemerahan terutama wajah (flushing) dan fotofobi.1

Tata laksana dengue sesuai dengan perjalanan penyakit yang terbagi

atas 3 fase yakni fase demam, fase kritis dan fase penyembuhan. Pada fase demam

hanya diperlukan pengobatan simtomatik dan suportif. Pada kasus ini pasien

masuk rumah sakit pada hari keempat sejak timbulnya demam. Keadaan ini masih

termasuk kedalam fase demam dan akan beralih ke fase kritis. Pengobatan yang

diberikan adalah parasetamol dengan dosis 10 15 mg/kgBB/dosis yang dapat

diulang setiap 6 jam bila demam. Cairan intravena diberikan apabila terlihat

kebocoran plasma yang ditandai dengan peningkatan Hematokrit 10 20% atau

17
pasien tidak mau makan dan minum melalui oral. Pada pasien ini diberikan cairan

intravena berupa ringer laktat dengan kebutuhan cairan diberikan secara bertahap

sesuai alur penanganan demam dengue.6 Selain itu diberikan terapi suportif

berupa kompres hangat dan anak dianjurkan untuk cukup minum, boleh air putih

atau teh, namun lebih baik jika diberikan cairan yang mengandung elektrolit

seperti jus buah. Tanda kecukupan cairan adalah diuresis setiap 4-6 jam.1

18
 Setelah fase kritis terlampaui yaitu sekitar hari ke-6 sakit, pasien akan

masuk dalam fase penyembuhan. Cairan intravena harus diberikan sesuai

kebutuhan agar sirkulasi intravaskular tetap memadai.6

Komplikasi pada infeksi dengue adalah :

- Kelebihan cairan

Kelebihan cairan dapat ditemukan saat fase kritis dan fase konvalesens. Hal

ini serius karena dapat menyebabkan edema paru atau gagal jantung yang

akan menyebabkan gagal napas dan kematian. Untuk mencegah hal ini, harus

dilakukan monitor ketat dengan memantau pemberian cairan intravena dari

minimal sampai rumatan.

- Perdarahan masif

Adanya aktivasi koagulasi yang luas menyebabkan pembentukan fibrin

intravaskular dan oklusi pembuluh darah kecil yang mengakibatkan

tumbulnya trombosis. Peningkatan penggunaan trombosit menyebabkan

makin menurunnya jumlah trombosit dan faktor pembekuan sehingga

memicu perdarahan hebat.

- Kelainan ginjal

Gagal ginjal akut umumnya terjadi pada fase terminal syok, sebagai akibat

dari syok yang tidak teratasi dengan baik. Untuk mencegah gagal ginjal maka

setelah syok diatasi dengan mengisi intravaskular, penting diperhatikan

apakah benar syok telah teratasi dengan baik. Diuresis merupakan parameter

penting dan mudah dikerjakan untuk mengetahui apakah syok telah teratasi.

Diuresis diusahakan >1 ml/kgBB/jam. Oleh karena jika syok belum teratasi

19
 dengan baik sedangkan volume cairan telah dikurangi dapat terjadi acute

kidney injury (AKI), ditandai dengan penurunan jumlah urin, dan peningkatan

kadar ureum dan kreatinin.1

Penderita dapat dipulangkan apabila paling tidak dalam 24 jam tidak

terdapat demam tanpa antipiretik, kondisi klinis membaik, nafsu makan baik, nilai

hematokrit stabil, tiga hari setelah syok teratasi jika terjadi syok, tidak ada sesak

napas atau takipnea, dan jumlah trombosit 50.000/mm3.6

20
 DAFTAR PUSTAKA

1. IDAI. 2014. Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Infeksi Virus Dengue

Pada Anak. Jakarta : Badan Penerbit Ikatan Dokter Anak Indonesia.

2. Aryu, C. 2010. Demam Berdarah Dengue : Epidemiologi, Patogenesis dan

Faktor Risiko Penularan. Aspirator Vol. 2. Semarang : FK Undip.

3. Andrea, Linda, Lucia. 2013. Hubungan Trombositopenia dan Hematokrit

Dengan Manifestasi Perdarahan Padan Penderita Demam Dengue dan

Demam Berdarah Dengue. Manado : Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam

Fakultas Kedoktran Unsrat.

4. IDAI, 2010. Buku Ajar Infeksi dan pediatric tropis. Edisipertama. Jakarta :

Badan Penerbit IDAI.

5. Mulya. 2013. Diagnosis dan Tata Laksana Terkini Dengue. Jakarta :

Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

6. FKUI. 2012. Update Management of Infectious Diseases and Gastrointestinal

Disorders. Jakarta : Departemen Ilmu Kesehatan Anak FKUI.

21